ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΣΧΟΛΕΙΑ

Ξαναγράφω για το θέμα με αφορμή ένα περιστατικό μηνιγγίτιδας που εισήχθη στην Κλινική εχθές. Το παιδί είναι σταθεροποιημένο, σε καλή κατάσταση και ουδείς από το περιβάλλον του ανησυχεί. Τι έγινε όμως με το σχολείο; Τα γνωστά όπως πάντα. Να ωρύονται οι δάσκαλοι, οι γονείς, οι φίλοι των γονέων, οι συγγενείς ογδόου βαθμού, ακόμη και άτομα που προ μηνός είχαν συναντήσει κάπου ολιγόλεπτα το τώρα πάσχον παιδί. Υστερία σε όλη τη μεγαλοπρέπεια της. Να χτυπούν αλύπητα τα τηλέφωνα, να ζητούν οι άνθρωποι οδηγίες , να τους λέμε τις οδηγίες και αυτοί να τις αρνούνται. Να θέλουν το δικό τους. Τότε γιατί ρωτάνε; Να κλείσει το σχολείο, να απολυμανθεί το σχολείο, να λάβουν "έως και οι γάτες" χημειοπροφύλαξη. Φοβερά πράγματα.
Μέχρι και ένας γιατρός που δήλωνε γνώστης των πραγμάτων ισχυριζόταν τα περί απολύμανσης και κλεισίματος του σχολείου. Και όταν ρωτήσαμε πως το στηρίζει επιστημονικά, μας είπε ότι το άκουσε προ μηνός από την τηλεόραση. Ναι, ο αθεόφοβος. Χρησιμοποίησε την τηλεόραση ως επιστημονικό επιχείρημα.
Πότε θα μάθουμε κάτι για το οποίο έχουν γραφεί τόσα και τόσα;
Επιτέλους, αν καμμιά υπηρεσία δεν εφαρμόζει τα ισχύοντα (από φόβο και μόνο), ας βγει το κράτος να δώσει μια ενιαία εντολή: διακοπή μαθημάτων επί μακρόν, ασβέστωμα και απολύμανση των πάντων, λήψη φαρμάκων προφυλακτικών από τους πάντες.
Ας φροντίσει όμως να εφοδιάσει πρώτα την αγορά με ριφαμπικίνη. Που πιο εύκολα βρίσκεις υπουργό στο τηλέφωνο παρά το φάρμακο αυτό.
Αυτά!

ΕΡΠΗΤΟΪΟΙ: ΕΝΙΟΤΕ ΩΦΕΛΟΥΝ

Όλοι οι άνθρωποι προσβάλλονται από ερπητοϊούς κατά την παιδική ηλικία. Μετά την οξεία λοίμωξη οι ερπητοϊοί αυτοί (ειδικά ο HSV1), παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό του ανθρώπου. Η παραμονή είναι ισόβια και θεωρείται παρασιτική καθώς εκθέτει το άτομο σε επακόλουθη ενεργοποίηση του ιού και νόσηση. Τελευταία, όμως, (Νature 2007, 447:326), βρέθηκε ότι η λαθροβίωση αυτή προσφέρει και κάποιο όφελος. Σε πειραματόζωα που μολύνθηκαν με ερπητοϊούς ανάλογους των ανθρώπινων EBV και CMV, βρέθηκε ότι αυτά ήσαν ανθεκτικά σε βακτηριακές λοιμώξεις και ειδικά από L. monocytogenes και Y. pestis. Η προστασία δεν ήταν ειδική για αντιγόνα προκαλούσε παρατεταμένη παραγωγή ιντερφερόνης και ενεργοποίηση των μακροφάγων. Έτσι, ενώ η ισόβια λαθροβίωση των ερπητοϊών θεωρείτο παθογόνος, φαίνεται ότι έχει συμβιωτική σχέση με οφέλη για το ανοσιακό σύστημα του ξενιστή.

ΚΟΣΤΟΣ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Σε μια πρόσφατη συνάντηση παιδιάτρων ρωτήθηκα (για πολλοστή φορά) για το κόστος των εμβολίων. Στη συνέχεια έγινε και σχετική συζήτηση που επεκτάθηκε. Η συζήτηση αυτή γίνεται συχνά, όπου αναφέρονται εμβόλια.

Κάποια στιγμή όμως το θέμα πρέπει να λήξει. Ναι, ορισμένα εμβόλια είναι πανάκριβα. Και είναι πιο ακριβά από άλλες χώρες. Μήπως, όμως, μόνο τα εμβόλια είναι πιο ακριβά από άλλλες χώρες; Ένα jean εδώ στοιχίζει όσο στις ΗΠΑ; Ένα i-phone στοιχίζει εδώ όσο στις ΗΠΑ; Μια φωτογραφική μηχανή στοιχίζει εδώ όσο στις ΗΠΑ; Εδώ είναι πολύ πιο ακριβά.

Να πούμε και το αντίθετο. Ένα μπουκαλάκι νερό στοιχίζει εδώ όσο σε μια άλλη χώρα; Ένα σάντουιτς στοχίζει εδώ όσο στη Γερμανία, Μ. Βρεττανία, ΗΠΑ; Ένα ταξί στοιχίζει εδώ όσο στις αναφερόμενες ή και άλλες χώρες; Εδώ στοιχίζουν φθηνότερα.

Και όμως και τα ακριβά τα αγοράζουμε, τα χαιρόμαστε και τα επιδεικνύουμε.

Γιατί στα εμβόλια γίνεται συζήτηση; Αναρωτήθηκε κανείς από τους συζητούντες τι γλυτώνεις με ένα εμβόλιο; Και τι κόστος έχει μια ασθένεια που θα προκληθεί επειδή λυπηθήκαμε το x ποσό του εμβολίου; Κόστος που μπορεί να μην είναι προσωρινό αλλά και μόνιμο; Και δυσβάστακτο;

Μου φαίνεται πως πρέπει να γίνουμε λίγο πιο σκεπτόμενοι συζητητές (για το συγκεκριμένο θέμα) κάποια στιγμή.

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Για να διαπιστωθεί τυχόν συσχέτιση αντιβίωσης κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής και άσθματος σε μετέπειτα ηλικία (κάτι που συζητείται χρόνια), συλλέχθηκαν στοιχεία από 13.116 παιδιά που εκτιμήθηκαν στην ηλικία των 7 χρόνων για άσθμα. Τα 864 αποκλείσθηκαν από τη μελέτη διότι παρουσίασαν άσθμα σε μικρή ηλικία (Chest 2007;131:1753-1759).
Το 65% είχε λάβει τουλάχιστον 1 αντιβιοτικό τον πρώτο χρόνο της ζωής: 3% στενού φάσματος αντιβιοτικά (penicillin, cloxacillin, cephalexin, cefadroxil, erythromycin), 52% ευρέος φάσματος και 10% τόσο στενού όσο και ευρέος φάσματος.
Γιατί έλαβαν αντιβίωση τα παιδιά; ΜΠΩ 40%, λοίμωξη άνω αναπνευστικού 28%, λοίμωξη κάτω αναπνευστικού 19%, λοιπά 7%.
Από τη συσχέτιση των στοιχείων διαπιστώθηκε ότι η λήψη αντιβιοτικών σχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 7 χρόνων. Ο κίνδυνος αυτός ήταν μεγαλύτερος όσο περισσότερες σειρές αντιβίωσης είχε λάβει ένα παιδί.
Επίσης, μεγαλύτερο κίνδυνο για άσθμα είχαν παιδιά με λήψη ευρέος φάσματος αντιβιοτικών και ειδικά για λοιμώξεις πέραν αυτών του αναπνευστικού.
Συσχέτιση άσθματος και στενού φάσματος αντιβιοτικών δεν παρατηρήθηκε.
Για άλλη μια φορά επιβεβαιώνεται ότι πρέπει να αποφεύγουμε το κατά δύναμη, τη χορήγηση αντιβιοτικών ή να χρησιμοποιούμε αντιβιοτικά όσο το δυνατόν στενού φάσματος.

ΚΟΛΙΤΙΔΑ - ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

1. Η διαφορική διάγνωση της σοβαρής κολίτιδας περιλαμβάνει:
- βακτηριακή λοίμωξη (πχ Shigella)
- αμοιβαδίαση
- κολίτιδα από αντιβιοτικά
- φλεγμονώδη νόσο του εντέρου

2. Η CT μπορεί να διακρίνει πεπαχυσμένες έλικες εντέρου και διαταραχές στο βλεννογόνο.

3. Δεν συνιστάται ο έλεγχος αυτοαντισωμάτων από γενικό παιδίατρο που διερευνά για τυχόν φλεγμονώδη νόσο παιδιά με χρόνια κοιλιακά άλγη. Υπάρχει κίνδυνος δυσερμηνείας των αποτελεσμάτων.

4. Ο ισόβιος κίνδυνος για ανάπτυξη καρκίνου του παχέος σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα είναι 16 φορές μεγαλύτερος από ότι του γενικού πληθυσμού.

Pediatrics Annals, September 2007

ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΟΥΝ ΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ

• Παιδί που αγαπά (και γλύφει) το αλάτι.
  Σκεφτείτε μία κατάσταση απώλειας άλατος, πχ. κυστική ίνωση ή σωληναριοπάθεια

• Νήπιο που αποστρέφεται το ψωμί και τα μπισκότα.
  Μήπως αυτό σημαίνει κοιλιοκάκη;

• Παιδί που αντιπαθεί τα αναψυκτικά και τα γλυκά.
  Μήπως πρέπει να θυμηθείτε την ανεπάρκεια σουκράσης-ισομαλτάσης;

• Παιδί που πίνει ο,τιδήποτε ή ξυπνά τη νύχτα αναζητώντας κάτι να πιεί.
  Πιθανόν να έχει άποιο διαβήτη

• Παιδί που αρνείται το γάλα.
  Βάλτε στο νου σας τη δυσανοχή στη λακτόζη ή την αλλεργία στο γάλα αγελάδας.

• Παιδί που ξαπλώνει κάτω.
  Είναι άρρωστο. Τα άρρωστα παιδιά ενεργούν όπως τα ζωάκια. Ξαπλώνουν κάτω όταν είναι άρρωστα (χωρίς να τους το πει κάποιος) και σηκώνονται και τρέχουν όταν είναι καλά.

• Χωλότητα – αδυναμία κίνησης άκρου.
  Πάντα είναι σοβαρό σημείο. Κάταγμα ή οστεομυελίτιδα;

• Παιδιά με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συνήθως προτιμούν το νερό παρά το γάλα ή τα αναψυκτικά.

• Παιδί που τρώει καλά αλλά δεν αναπτύσσεται.
  Πολύ πιθανό το σύνδρομο δυσαπορρόφησης, πχ κυστική ίνωση.

• Παιδί στο οποίο κάθε άσκηση ή κόπωση οδηγεί σε βήχα ή "βραχύπνοια" ("κοντανάσα").
  Σχεδόν απόλυτα διαγνωστικό του βρογχικού άσθματος.

"Pediatric Clinical Examination", 2007

ΤΕΤΡΑΔΥΝΑΜΟ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ

Στις ΗΠΑ γενικεύθηκε η χρήση του τετραδύναμου συζευγμένου εμβολίου κατά του μηνιγγιτιδοκόκκου σε όλα τα παιδιά ηλικίας 11-18 χρόνων. Το εμβόλιο έχει συνδεθεί με σύνδρομο Guillain-Barré αλλά οι περιπτώσεις είναι πολύ λίγες, υποχώρησαν όλες μόνες τους και δεν έχει αποδειχθεί αιτιολογική συσχέτιση. Θεωρήθηκαν μάλλον τυχαία συμβάματα. Απλώς συνιστάται σε άτομα με ιστορικό του συνδρόμου να γίνεται σχετική συζήτηση για τα υπέρ και τα κατά του εμβολίου με τον γιατρό πριν τη λήψη του εμβολίου (MMWR 2007).

Το εμβόλιο αυτό δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας.

BΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

Η βρογχιολίτιδα πάντα δημιουργούσε πρόβλημα ως προς τη θεραπευτική της αντιμετώπιση. Σε πολύ πρόσφατη (N Engl J Med 2007,357:331-339, 402-404) διπλή τυφλή μελέτη, βρέθηκε ότι η χορήγηση μιας δόσης δεξαμεθαζόνης 1 mg/kg p.o. σε παιδιά ηλικίας 2 -12 μηνών με σοβαρή βρογχιολίτιδα, δεν επηρέασε σημαντικά το ποσοστό εισαγωγής σε νοσοκομείο, την κλινική κατάσταση του αναπνευστικού μετά 4 ώρες και την απώτερη έκβαση των παιδιών. Οι συγγραφείς συνιστούν διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση της βρογχιολίτιδας.

Το θέμα βέβαια είναι πως μπορείς να πείσεις τους γονείς ενός παιδιού εμφανώς πάσχοντος ότι δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή.

Και βέβαια υπάρχει και το θέμα του πως μπορείς να πείσεις όλους τους γιατρούς ότι στη βρογχιολίτιδα σπάνια θα πρέπει να χορηγήσουν φαρμακευτική αγωγή.

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΚΑΙ ΓΙΑΤΡΟΙ

Διάβαζα ένα άρθρο για την αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Γνωστό το θέμα και πολυσυζητημένο. Ποιος όμως δημιουργεί την αντοχή αυτή; Τα μικρόβια είναι έξυπνα και ελλίσσονται. Ποιος τους δίνει όμως αυτή τη δυνατότητα; Μα φυσικά εμείς οι γιατροί. Με την αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών. Για οπουδήποτε και για οτιδήποτε.

Η επικίνδυνη αυτή σπατάλη θα μπορούσε να βρει μια δικαιολογία (που λογικά δεν θα έπρεπε ούτε εκεί να υπάρχει) σε γιατρούς που εργάζονται μακράν των κέντρων, σε γιατρούς που δεν ανανεώνουν συχνά τις γνώσεις τους, σε γιατρούς απομακρυσμένων περιοχών. Σήμερα όμως με το διαδίκτυο η γνώση φθάνει παντού.

Ωστόσο, νομίζουμε ότι τη μεγαλύτερη κατάχρηση αντιμικροβιακών την κάνουν εκείνοι που κατ΄ εξοχήν θα έπρεπε να είναι φειδωλοί στη χρήση αυτή. Ακούμε στα διάφορα συνέδρια ομιλίες επί ομιλιών, εισηγήσεις επί εισηγήσεων. Από μεγάλα ονόματα, από τιτλούχους και "τιτλούχους". Και "θαυμάζουμε" την πράξη. Λέμε εντάξει όλα θα πάνε καλά αφού όλοι εφαρμόζουν κανόνες ορθούς.

Όμως! Όμως αν δείτε τι εφαρμόζουν στις κλινικές τους οι περισσότεροι των ομιλούντων περί καταχρήσεων θα μείνετε έκπληκτοι. Τα αντιβιοτικά πάνε κι έρχονται. Και τι αντιβιοτικά! Καινούρια, προωθημένα, πανάκριβα. Είναι η διαγνωστική ανεπάρκεια; Είναι ο φόβος; Είναι η φαρμακευτική εταιρεία από πίσω, την οποία πρέπει να εκμεταλευθούμε για παροχές και συνέδρια; Είναι μάλλον όλα μαζύ. Και είναι απαράδεκτα. Δεν μπορείς να αλλάζεις αντιβιοτικό κάθε ημέρα ξεχνώντας στοιχειώδεις κανόνες αντιμετώπισης και να απαιτείς να σε ακούν οι γιατροί από κάτω, δεν μπορείς να χρησιμοποιείς για αλόγιστα χρονικά διαστήματα αντιμικροβιακά και να απαιτείς να μιλάς στα συνέδρια, δεν μπορείς να μην ελέγχεις ούτε τους υπό την ευθύνη σου γιατρούς και να διατείνεσαι ότι έχεις τη γνώση.

Όταν ο έχων τη γνώση δεν μπορεί να την εφαρμόσει, τότε μάλλον όλα γίνονται για το θεαθήναι.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΚΑΙ ΘΕΣΕΙΣ

Με αφορμή ένα σχόλιο που έγινε πρόσφατα σε παλαιότερο post μου, θυμήθηκα ορισμένες καταστάσεις που μόνο θλίψη προκαλούν για την κατάντια ορισμένων ανθρώπων.

Είναι δυνατόν, αγαπητέ συνάδελφε, ο προϊστάμενος να υβρίζει χυδαίως τις υφιστάμενες επειδή έμειναν έγκυες;

Είναι δυνατόν ο προϊστάμενος να απειλεί με τα χειρότερα λόγια τους υφιστάμενους επειδή θέλουν να ασκήσουν το δικαίωμα της απεργίας;

Είναι δυνατόν ο διευθυντής να απειλεί τους υπό αυτόν να μη συμμετέχουν στην τάδε ή τη δείνα επιστημονική συγκέντρωση;

Είναι δυνατόν ο διευθυντής να διώχνει από την κλινική παιδί που είχε διακομισθεί από άλλο νοσοκομείο μετά συννενόηση με στέλεχος της κλινικής, και να το διακομίζει σε άλλη κλινική; Ενώ ήδη το παιδί είχε εισαχθεί, είχε ξεντυθεί, ήταν στο κρεβάτι του από ώρα. Λες και ήταν μπαλάκι ο ασθενής. Αλλά βλέπεις στην πλάτη του ξεσπούσαν οι υστερίες και τα πάθη των ανθρώπων. Ύψιστη "ευαισθησία" ατόμου που υποκριτικά πάντα διαλαλούσε τον πόνο (!) που ένοιωθε για τα παιδιά.

Είναι δυνατόν το σύστημα να δέχεται τέτοιες συμπεριφορές και να μην αποβάλλει αυτόματα τέτοια άτομα;

Και είναι δυνατόν τέτοια άτομα να ζητούν περαιτέρω κοινωνικές και ακαδημαϊκές ανελίξεις και το σύστημα να ακούει και να αποδέχεται παθητικά τέτοιες απαιτήσεις;

Μήπως όμως νοσεί όλο το σύστημα και με τον τρόπο αυτόν "αυτοβολεύεται" και "αυτοπροστατεύεται";

Τι έχετε να πείτε για όλα αυτά αγαπητέ συνάδελφε;

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Με λίγες παρατηρήσεις ή ερωτήσεις ο γιατρός μπορεί να έχει μια κλινική εκτίμηση για την κατάσταση του ανοσολογικού συστήματος.

• Υπάρχουν αμυγδαλές;
• Υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες;
• Αναφέρονται πυώδεις συλλογές και λοιμώξεις δέρματος;
• Έγινε BCG και αν ναι ήταν επιτυχές;
• Αναφέρονται αλλεργικά εξανθήματα;

ΜΗΝΙΓΓΙΣΜΟΣ

Ο μηνιγγισμός δεν σημαίνει απαραίτητα μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα. Μηνιγγισμό μπορεί να προκαλέσουν και οι εξής καταστάσεις:

• οξεία μέση ωτίτιδα
• πνευμονία
  
• βαριά αμυγδαλίτιδα
• τραχηλική λεμφαδενίτιδα
• οπισθοφαρυγγικό απόστημα