ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΕΜΒΟΛΙΑ

Το κείμενο έχει δημοσιευθεί παλαιότερα, επειδή όμως το έντυπο εξαντλήθηκε, γίνεται η επανάληψη στο blog, διότι μας το ζήτησαν πολλοί.

Με τον όρο εμβόλια ρουτίνας στο κείμενο αυτό, εννοούμε τα παρακάτω εμβόλια:
διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα, ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ανεμευλογιά, ηπατίτιδα Α και Β, εμβόλια για αιμόφιλο, μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο.

-----------------------------------------------------
Τα ανοσοκατασταλµένα παιδιά είναι σε ιδιαίτερο κίνδυνο από λοιµώξεις και θα µπορούσαν να προστατευθούν µε τη χρήση εµβολίων. Μπορούν όµως να κάνουν εµβόλια; Και αν ναι, πότε και ποιά;

Πρακτικά διακρίνουµε τις εξής κατηγορίες ανοσοκαταστολής για τις οποίες πρέπει να λαµβάνεται ιδιαίτερη µέριµνα:
1. Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες
2. Χηµειοθεραπεία για λευχαιµία και όγκους συµπαγείς
3. Χηµειοθεραπεία εντατική για επακόλουθη µεταµόσχευση αιµοποιητικού
4. Μεταµόσχευση συµπαγούς οργάνου
5. Φλεγµονώδης νόσος θεραπευόµενη µε ανοσοκατασταλτικά/στεροειδή
6. HIV λοίµωξη
7. Λοιπές καταστάσεις: υποσπληνισµός, καχεξία, χρόνια νοσήµατα, νεφρωσικό σύνδροµο, προωρότητα

Γενικές αρχές για όλα τα ανοσοκατασταλµένα άτοµα
- Τίποτε δεν είναι απόλυτο για όλους. Πολλές φορές χρειάζεται εξατοµίκευση των οδηγιών.
- Επικίνδυνα είναι τα ζώντα εµβόλια, λόγω κινδύνου ανάπτυξης νόσου από το στέλεχος του εµβολίου.
- Τα αδρανοποιηµένα (νεκρά) εµβόλια δεν ενέχουν κίνδυνο, γιαυτό µπορούν να γίνονται σύµφωνα µε τα προγράµµατα εµβολιασµού.
- Η αντισωµατική απάντηση µετά εµβολιασµό σε ανοσοκατασταλµένα άτοµα δυνατόν να είναι ελαττωµένη. Έτσι τα άτοµα αυτά µπορεί να είναι ευαίσθητα στη λοίµωξη παρά τον εµβολιασµό.
- Υπάρχουν ορισµένες καταστάσεις όπου τα ζώντα εµβόλια δεν είναι ασφαλή και πρέπει να αποφεύγονται.
- ∆εν συνιστάται προσδιορισµός αντισωµάτων ως ρουτίνα για τη ρύθµιση των εµβολιασµών.
-Τα εµβόλια γενικώς δεν είναι αποτελεσµατικά όταν γίνονται κατά τη διάρκεια θεραπείας υποκατάστασης µε Ιg και πρέπει να αναβάλλονται για 3 τουλάχιστον µήνες µετά τη διακοπή τέτοιας θεραπείας.
-∆εν χορηγείται OPV σε αδέλφια ή σε µέλη οικογένειας ανοσοκατασταλµένων. Αυτό δεν ισχύει για ΜΜR και εµβόλιο ανεµευλογιάς.
-Συνιστάται αποφυγή επαφής ανοσοκατασταλµένων με εµβολιασθέντες µε OPV για τουλάχιστον 4-6 εβδοµάδες µετά τον εµβολιασµό. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, απαιτείται αυστηρή προσωπική υγιεινή και πολύ καλό πλύσιµο των χεριών.
-Συνιστάται ο τακτικός εµβολιασµός των µελών οικογενείας ανοσοκατασταλµένου µε το εµβόλιο της γρίππης.

1. Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια (ΠΑ)
Υποοµάδα Α- βαριά ανεπάρκεια:
• βαριά συνδυασµένη ανοσοανεπάρκεια
• σύνδροµο di George *
• σύνδροµο Wiskott Aldrich *
• αταξία-τηλαγγειεκτασία *
• σύνδροµο IgM
• χρόνια βλεννοδερµατική καντιντίαση
• σύνδροµο Job *
• οικογενής ερυθροκυτταρική ιστιοκύττωση
• φυλοσύνδετη αγαµµασφαιριναιµία
• κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια *

Οδηγίες εµβολιασµών
- Όχι ζώντα εµβόλια και κυρίως για τα νοσήµατα µε αστερίσκο
- IPV αντί OPV
- Όχι BCG
- ΜΜR σε ορισμένες περιπτώσεις
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στα µέλη οικογένειας για έµµεση ανοσία

Υποοµάδα Β- Μέτρια ανεπάρκεια
• ανεπάρκεια IgA και / ή υποτάξεων IgG
• αδυναµία παραγωγής αντισωµάτων µετά εµβολιασµό

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- IPV αντί OPV
- εµβόλιο γρίπης
- BCG, αν υπάρχει ένδειξη

Υποοµάδα Γ- Μη ειδική ανεπάρκεια
• χρόνια ουδετεροπενία
• χρόνια κοκκιωµατώδης νόσος
• ανεπάρκεια συµπληρώµατος
• διαταραχές οψωνινοποίησης

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- OPV µπορεί να χρησιµοποιηθεί
- εµβόλιο γρίπης
- όχι BCG σε χρόνια κοκκιωµατώδη νόσο

Υποοµάδα Γ- αδιάγνωστη προδιάθεση στις λοιµώξεις
• κλινική εντύπωση αυξηµένης ευαισθησίας στις λοιµώξεις χωρίς τεκµηριωµένες ανοσολογικές διαταραχές.

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας (και ζώντα)
- εµβόλιο γρίπης
- BCG, αν υπάρχει ένδειξη

2. Χηµειοθεραπεία για λευχαιµία και όγκους συµπαγείς
Οι εµβολιασµοί εξαρτώνται από το στάδιο χηµειοθεραπείας: α. Ενεργό στάδιο και περίοδος 6 µηνών από τη διακοπή, β. Μετά 6 µήνες από τη διακοπή της θεραπείας

Οδηγίες εµβολιασµών
κατά τη θεραπεία και έως 6 µήνες µετά τη διακοπή της
- όχι ζώντα εµβόλια
- εµβόλια ρουτίνας
- πιθανόν µειωµένη αντισωµατική απάντηση
- εµβόλιο γρίπης

έξη µήνες και πλέον µετά τη διακοπή της θεραπείας
- µία δόση αναζωπύρωσης DTPa, IPV, Hib, Pneumo, Meningo MMR
- εµβόλιο ανεµευλογιάς εφόσον ο αριθµός λεµφοκυττάρων είναι >0.7 x 109/L, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία έχει διακοπεί για µία εβδοµάδα πριν (και στη συνέχεια για µία εβδοµάδα µετά τη
δόση εµβολίου) και δεν θα χορηγηθούν στεροειδή για 2 εβδοµάδες µετά τη δόση
- περιπτώσεις ανεµευλογιάς µετά το εµβόλιο πρέπει να θεραπεύονται µε acyclovir.
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς ως έµµεση προφύλαξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας και έως 6 µήνες µετά τη διακοπή της

3. Χηµειοθεραπεία εντατική για επακόλουθη µεταµόσχευση αιµοποιητικού
• Τα παιδιά αυτά είναι σε σηµαντικό κίνδυνο απώλειας όλων των φυσικών ή από εµβολιασµό αντισωµάτων έναντι λοιµωδών νοσηµάτων. Συνεπώς και παρά τις υπάρχουσες διαφωνίες θα πρέπει να τεθούν σε πρόγραµµα επανεµβολιασµού.

Οδηγίες εµβολιασµών
- Έναρξη εµβολιασµών 12 (συγγενής) ή 18 (αλλογενής) µήνες µετά τη µεταµόσχευση και εφόσον το παιδί είναι εκτός ανοσοκατασταλτικής θεραπείας για 6 µήνες (12 για ζώντα εµβόλια) και δεν έχει λάβει IVIG τους τελευταίους 3 µήνες
- εµβόλια ρουτίνας και γρίπης
- όχι BCG
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς έως ότου φθάσει ο χρόνος επανεµβολιασµού

4. Μεταµόσχευση συµπαγούς οργάνου
Τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά έχουν συµπληρώσει τον βασικό εµβολιασµό. Ωστόσο, αν χρειασθεί στη συνέχεια να εµβολιασθούν µπορούν να δοθούν οι παρακάτω οδηγίες, παρά την έλλειψη πολλών σχετικών µελετών.

Οδηγίες εµβολιασµών
- Συµπλήρωση εµβολιασµών πριν τη µεταµόσχευση
- Μετά τη µεταµόσχευση όχι ζώντα εµβόλια, αλλά τα υπόλοιπα εµβόλια ρουτίνας
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς ως µέσον έµµεσης προφύλαξης έως ότου φθάσει ο χρόνος επανεµβολιασµού

5. Φλεγµονώδης νόσος θεραπευόµενη µε ανοσοκατασταλτικά/στεροειδή
Πολλές φλεγµονώδεις νόσοι (πχ του εντέρου, νεανική αρθρίτιδα) θεραπεύονται µε στεροειδή ή λοιπά ανοσοκατασταλτικά. Η δόση των στεροειδών που θεωρείται σηµαντική για καταστολή είναι prednisolone
2 mg/kg/ηµέρα για >1 εβδοµάδα ή 1 mg/kg/ηµέρα για >1 µήνα

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- όχι ζώντα εµβόλια
- ναι ζώντα εµβόλια εφόσον η θεραπεία έχει διακοπεί για >3 µήνες (στεροειδή) ή > 6 µήνες (λοιπά ανοσοκατασταλτικά)
- εµβόλιο γρίπης
Ειδικά για τη λήψη στεροειδών θα µπορούσαν να διακριθούν και οι εξής κατηγορίες (και να ισχύσουν ανάλογες οδηγίες) που βασίζονται στον τρόπο και στη δόση χορήγησης καθώς και στο νόσηµα
αυτό καθαυτό για το οποίο χορηγείται το στεροειδές.

Τοπική χορήγηση ή τοπικές εγχύσεις στεροειδών: τοπικώς χορηγούµενα (αλοιφές) ή εισπνεόµενα στεροειδή (αεροσόλ) ή ενδοαρθρικές κλπ ενέσεις στεροειδών δεν προκαλούν ισχυρή ανοσοκαταστολή. Συνεπώς τα ζώντα εµβόλια δεν αντενδείκνυνται. Αν όµως υπάρχουν ενδείξεις (εργαστηριακές ή κλινικές) συστηµατικής ανοσοκαταστολής τότε τα ζώντα εµβόλια χορηγούνται ένα µήνα µετά τη διακοπή του στεροειδούς.

Φυσιολογικές δόσεις συντήρησης. Σε άτοµα που λαµβάνουν τέτοιες δόσεις µπορούν να γίνουν ζώντα εµβόλια κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Μικρές ή µέτριες δόσεις συστηµατικώς χορηγουµένων στεροειδών: ∆όσεις πρεδνιζολόνης ή ισοδύναµου µικρότερες των 2 mg/kg/24ωρο ή <20>20 mg/24ωρο για βάρος >10 kg µπορούν να λάβουν ζώντα εµβόλια αµέσως µετά τη διακοπή του στεροειδούς.

Υψηλές δόσεις συστηµατικώς χορηγουµένων στεροειδών για µεγάλο διάστηµα (>14 ηµέρες): Παιδιά µε δόσεις πρεδνιζολόνης ή ισοδύναµου µεγαλύτερες των 2 mg/kg/24ωρο ή >20 mg/24ωρο για βάρος >10 kg µπορούν να λάβουν ζώντα εµβόλια τουλάχιστον 1 µήνα µετά τη διακοπή του στεροειδούς.
Νοσήµατα που θεωρούνται ότι από µόνα τους καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστηµα: Τα παιδιά που λαµβάνουν συστηµατικά ή τοπικά στεροειδή για τα νοσήµατα αυτά δεν µπορούν να λάβουν ζώντα εξασθενηµένα εµβόλια.

6. HIV λοίµωξη
Ο βαθµός ανοσοκαταστολής καθορίζεται από τον αριθµό των CD4 κυττάρων /µL (%) α. Μη καταστολή αν κύτταρα >1500, >1000, >500 για ηλικίες 12µηνών, 1-5 χρόνων, 6-12 χρόνων αντίστοιχα. β. Μέτρια καταστολή αν κύτταρα 750-1500, 500-1000, 200-500 για ηλικίες 12µηνών, 1-5 χρόνων, 6-12 χρόνων αντίστοιχα. γ. Βαριά καταστολή αν κύτταρα 750, <500,>

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας + IPV
- όχι ζώντα εµβόλια / BCG
- εµβόλιο γρίπης

7. Λοιπές καταστάσεις: υποσπληνισµός, καχεξία, χρόνια νοσήµατα, νεφρωσικό σύνδροµο, προωρότητα
∆ρεπανοκυτταρική αναιµία:
- εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
- σε προγραµµατισµένη σπληνεκτομή βεβαιωθείτε ότι έχουν γίνει τα εµβόλια κατά αιµοφίλου, µηνιγγιτιδοκόκκου και πνευµονιοκόκκου. Σε αντίθετη περίπτωση κάντε τα το δυνατόν συντοµότερο
Καχεξία – χρόνιες παθήσεις
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
Νεφρωσικό σύνδροµο:
- εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
Πρόωρα: εµβόλια ρουτίνας