MΗΧΑΝΙΣΜΟΙ (αδροί) ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

• Ειδικά ένζυμα αδρανοποιούν το φάρμακο πριν ή μετά την είσοδο του στο βακτηριακό κύτταρο
• Τροποποίηση του φακέλλου του βακτηριακού κυττάρου ώστε να γίνεται λιγότερο διαπερατός στα αντιμικροβιακά
• Το φάρμακο απομακρύνεται από το εσωτερικό του κυττάρου με ειδικούς μηχανισμούς αποβολής
• Τροποποίηση του στόχου ώστε να συνδέεται με το αντιμικροβιακό με τη μικρότερη δυνατή συνάφεια
• Παράκαμψη του στόχου μέσω δημιουργίας νέας μεταβολικής διόδου
  

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ

Αναστολή σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος
β-λακτάμες
Γλυκοπεπτίδια
Ισονιαζίδη

Αναστολή πρωτεϊνικής σύνθεσης (ριβοσώματα)
Αμινογλυκοσίδες
Λινκοσαμίδες
Μακρολίδες
Τετρακυκλίνες
Φουσιδικό οξύ

Αναστολή σύνθεσης πυρηνικών οξέων
Κινολόνες
Ριφαμπικίνη

Αναστολή σύνθεσης φυλλικού οξέος
Σουλφοναμίδες

Μεταβολή διαπερατότητας κυτταρικής μεμβράνης
Πολυμυξίνες

ΠΟΤΕ ΘΑ ΣΚΕΦΘΟΥΜΕ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ;

ΔΕΚΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΟΥΝ ΓΙΑ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
- Οκτώ και πλέον ωτίτιδες σε ένα χρόνο
- Δύο ή περισσότερες σοβαρές παραρρινοκολπίτιδες σε 1 χρόνο
- Δύο ή περισσότερες πνευμονίες σε ένα χρόνο
- Χορήγηση αντιμικροβιακών για 2 ή περισσότερους μήνες χωρίς αποτέλεσμα
- Ανάγκη ενδοφλέβιας χορήγησης αντιμικροβιακών για αντιμετώπιση κοινών λοιμώξεων
- Αδυναμία βρέφους να προσλάβει βάρος ή να αναπτυχθεί ομαλά
- Υποτροπιάζοντα εν τω βάθει αποστήματα
- Δύο ή περισσότερες εν τω βάθει λοιμώξεις
- Επίμονη μυκητίαση στόματος μετά την ηλικία του πρώτου χρνου ζωής
- Οικογενειακό ιστορικό πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας

Η ύπαρξη πλέον της μιας από τις καταστάσεις αυτές

αποτελεί ισχυρή ένδειξη για ανοσοανεπάρκεια

ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ-ΙΙΙ

Μας ρωτούν ποιες είναι οι ενδείξεις χορήγησης υπεράνοσης γ-σφαιρίνης στην ανεμευλογιά:
- Νεογνά των οποίων οι μητέρες εκδήλωσαν τη νόσο 5 ημέρες πριν έως και 2 ημέρες μετά τον τοκετό
- Πρόωρα >28 εβδομάδων ηλικίας κύησης που εκτέθηκαν στη νεογνική ηλικία και των οποίων οι μητέρες δεν είχαν νοσήσει στο παρελθόν από ανεμευλογιά
- Πρόωρα <28 εβδομάδων κύησης ή βάρους σώματος κατά τη γέννηση <1000 g που εκτέθηκαν κατά τη νεογνική περίοδο, ανεξάρτητα από το ιστορικό νόσησης ή εμβολιασμού των μητέρων τους.
- Εγκυμονούσες που εκτέθηκαν στη λοίμωξη
- Ανοσοκατασταλμένα άτομα
ΣΗΜ. Χωρίς αυτό να είναι στις ενδείξεις, θα μπορούσε να κάνει τη σφαιρίνη οποιοσδήποτε θα ήθελε για κάποιο λόγο να προφυλαχθεί τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο.

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

2 χρ. κορίτσι με κοιλιακά άλγη από 5 ημέρες – οξέα στο επιγάστριο. Έμετοι πολλαπλοί από 1 ημέρα – μη χολώδεις, μη αιματηροί, ρουκετοειδείς, χωρίς σχέση με τροφές. Απώλεια 2 kg τους τελευταίους 2 μήνες. 2-4 σχηματισμένες κενώσεις ημερησίως, χωρίς πρόσμιξη αίματος ή βλέννας. Λοιπά ΚΦ.

Ιστορικό υποτροπιαζόντων εμέτων από ηλικίας 10 μηνών. 20 επεισόδια με 2 εισαγωγές για αφυδάτωση. Διάρκεια επεισοδίων μία έως μερικές ημέρες. Είχε λάβει: metoclopramide, ranitidine, omeprazole, χωρίς αποτέλεσμα. Καλή όρεξη και σίτιση πάντα με φυσιολογική ανάπτυξη
Οικογενειακό ιστορικό: παππούς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, γιαγιά και θεία με ημικρανίες. Ιστορικό για τροφική αλλεργία (ατομικό και οικογενειακό) αρνητικό.
Αντικειμενική εξέταση: ΒΣ 11 kg (25η ΕΘ), ΜΣ 87 cm (50η ΕΘ). Κοιλιά μαλακή, χωρίς μετεωρισμό. Όχι μάζες ή ηπατοσπληνομεγαλία.

Ποια η διαφορική διάγνωση αυτών των υποτροπιαζόντων εμέτων και των κοιλιακών αλγών;
Λοιμώδη αίτια: λοίμωξη από H. Pylori, παρασίτωση, πνευμονία υποτροπιάζουσα, Ιγμορίτιδα χρόνια, ουρολοίμωξη
Ανατομικές ανωμαλίες: περιστροφή εντέρου, ινώδεις ταινίες, διπλασιασμός κύστης, στενώσεις, σύνδρομο μεσεντερίου
Καταστάσεις από το πεπτικό: Τροφική αλλεργία, ν. Crohn, κοιλιοκάκη, πεπτικό έλκος, παγκρεατίτιδα, δυσκινητικά σύνδρομα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Νευρολογικά αίτια: σύνδρομο κυκλικών εμέτων, υδροκέφαλος, όγκοι, σπασμοί
Διάφορα: διαβήτης, φάρμακα, μεταβολικές διαταραχές, επινεφριδική ανεπάρκεια, αποφρακτική ουροπάθεια
Στο νοσοκομείο όπου εισήχθη έγινε και ο εξής έλεγχος: Βασικές μεταβολικές εξετάσεις, Ηπατική λειτουργία, Αιματολογικός έλεγχος, Αμυλάση ορού – λιπάση, Αμμωνία, Αμινοξέα, Γεν. ούρων – καλλιέργεια ούρων, Υπέρηχο νεφρών, Α/α (με βάριο) ανώτερου πεπτικού / λεπτού, Βαριούχος υποκλυσμός, CT / ΜRI εγκεφάλου, ΗΕΓ. Όλα ήταν φυσιολογικά.
Με βάση το ιστορικό και τη μη ανεύρεση οργανικών αιτίων τέθηκε η διάγνωση «Κυκλικοί έμετοι» και εξήλθε. Πλην όμως η ασθενής εμφανίζει νέο επεισόδιο και επανεισάγεται. Ψηλαφάται κοιλιακή μάζα στην άνω δεξιά κοιλία. Γίνεται ακτινογραφία κοιλίας και αξονική κοιλίας.
Ανευρίσκεται μεγάλη κυστική μάζα 6 x 6 cm στο δεξιό οπισθοπεριτόνεο. Ιστολογικά επρόκειτο για κύστη με εντερικού τύπου βλεννογόνο, οίδημα και αγγειοβρίθεια με επασβεστώσεις. Τα ευρήματα ήσαν συμβατά με εντερική κύστη διπλασιασμού.

Οι διπλασιασμοί εντέρου είναι σπάνιες συγγενείς ανωμαλίες, άγνωστου μηχανισμού, και παρατηρούνται συνηθέστερα στον τελικό ειλεό. Η σημειολογία τους ωστόσο, είναι πολλές φορές συνήθης και απασχολεί τους γιατρούς στη διαφορική τους διάγνωση. Είναι δε ανάλογη της θέσης και του βλεννογόνου. Οισοφαγικοί: αναπνευστική δυσχέρεια, wheezing, δυσφαγία. Γαστρεντερικοί: κοιλιακή μάζα, έμετοι, αιμορραγία, διάτρηση.
Χαρακτηριστικό στοιχείο τους είναι η ύπαρξη επιθηλίου που διακρίνει τους διπλασιασμούς από άλλες ενδοκοιλιακές κυστικές αλλοιώσεις. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι ο 18 μήνας. Διαγνωστική μέθοδος εκλογής είναι η CT και θεραπευτικά αντιμετωπίζονται με χειρουργική αφαίρεση

ΠΟΙΗΣΗ - 1

Κι ήμουν στο σκοτάδι. Κι ήμουν το σκοτάδι.
Και με είδε μια αχτίδα.
Δροσούλα το ιλαρό το πρόσωπό της
κι εγώ ήμουν το κατάξερο ασφοδίλι.
Πώς μ' έσεισε το ξύπνημα μιας νιότης,
πώς εγελάσαν τα πικρά μου χείλη!
Σάμπως τα μάτια της να μου είπαν ότι
δεν είμαι πλέον ο ναυαγός κι ο μόνος,
κι ελύγισα σαν από τρυφερότη,
εγώ που μ' είχε πέτρα κάνει ο πόνος.

Κ. Καρυωτάκης

ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΕΜΒΟΛΙΑ

Η έγκυος γυναίκα είναι εκτεθειμένη και αυτή σε λοιμώξεις, όπως όλος ο κόσμος, και συνεπώς θα πρέπει να είναι προστατευμένη έναντι παθογόνων για τα οποία υπάρχουν εμβόλια.
Τα εμβόλια είναι καλώς ανεκτά από τις έγκυες και το ποσοστό ανεπιθυμήτων ενεργειών είναι μικρότερο από ό,τι στον γενικό πληθυσμό.
Τι πρέπει να γνωρίζει η έγκυος:
1. Ο κίνδυνος εμβολιασμού κατά την κύηση είναι κυρίως θεωρητικός και το όφελος από το εμβόλιο συνήθως αντισταθμίζει τους δυνητικούς κινδύνους, ιδιαίτερα όταν ο κίνδυνος από την έκθεση στη νόσο είναι υψηλός.
2. Εμβόλια που χορηγούνται ως ρουτίνα είναι της γρίπης, του τετάνου και της διφθερίτιδας
3. Εμβόλια που χορηγούνται αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος από τα αντίστοιχα νοσήματα είναι: ηπατίτιδας Α και Β, αιμοφίλου, πνευμονιοκόκκου, μηνιγγιτιδοκόκκου
4. Εμβόλια από ζώντες ιούς αντεδείκνυνται κατά την κύηση: ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, ανεμευλογιάς.
5. Τυχαία χορήγηση εμβολίου κατά της ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας ή ανεμευλογιάς κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης ΔΕΝ αποτελεί ένδειξη διακοπής της κύησης.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;;) ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Nήπιο 15 μηνών με τυπική ιλαρά. Σε ερώτηση προς τη μητέρα γιατί δεν εμβολιάσθηκε ήδη, με δεδομένο ότι υπάρχει σε εξέλιξη επιδημία ιλαράς, λάβαμε την εξής (κλασική πλέον) απάντηση: δεν προλάβαμε γιατί το παιδί ήταν συνεχώς με μύξες, συνάχι και ελαφρό βήχα και ο γιατρός δεν το εμβολίαζε.
Πάρα πολλές φορές έχουμε τονίσει και προφορικά αλλά και γραπτά ότι αυτά τα συμπτώματα δεν αποτελούν αντένδειξη εμβολιασμού. Ας το επαναλάβουμε πάλι.

ΔΕΝ είναι αντένδειξη εμβολιασμού τα εξής:
• Ήπια λοίμωξη με μέτριο πυρετό ή ήπια γαστρεντερίτιδα
• Χορήγηση αντιβιοτικών
• Ανάρρωση από κάποια ασθένεια
• Πρόσφατη έκθεση σε λοιμώδες νόσημα
• Προωρότητα
• Ιστορικό μη ειδικής αλλεργίας
• Οικογενειακό ιστορικό σπασμών

ΚΥΣΤΕΟ-ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ. ΝΑΙ ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ;

H τρέχουσα πρακτική για την αντιμετώπιση παιδιών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση είναι: χειρουργική παρέμβαση ή προφυλακτική αγωγή με αντιμικροβιακά. Η πρώτη γίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Σκοπός της δεύτερης (που εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς) είναι η διατήρηση των ούρων στείρων, ώστε να μην αναπτυχθεί πυελονεφρίτιδα και νεφρικές ουλές. Μια άλλη άποψη όμως, πολύ πρόσφατη (Pediatrics, March 2006;117:626-632), υποστηρίζει ότι δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη σε παιδιά με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και οξεία πυελονεφρίτιδα.
Αυτό προέκυψε από μελέτη 236 ασθενών 3 μηνών έως 18 χρόνων με οξεία πυελονεφρίτιδα και με ή χωρίς κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες που έλαβαν ή όχι προφύλαξη και παρακολουθήθηκαν (οι 218) για ένα χρόνο με ουροκαλλιέργειες, DMSA, υπερηχογραφήματα και κυστεοουρηθρογραφία. Σύμφωνα με τη μελέτη, ο ρυθμός υποτροπής ουρολοίμωξης, ο τύπος της υποτροπής, το ποσοστό πυελονεφρίτιδας και η ανάπτυξη ουλών του παρεγχύματος δεν διέφεραν στατιστικά μεταξύ των ασθενών που έλαβαν και αυτών που δεν έλαβαν χημειοπροφύλαξη.
Οι συγγραφείς της μελέτης υποστηρίζουν ότι:
- Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 1ου – 3ου βαθμού δεν αυξάνει τη συχνότητα των ουρολοιμώξεων, της πυελονεφρίτιδας και των νεφρικών ουλών στα παιδιά.
- Σε παιδιά με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 1ου – 3ου βαθμού, η χορήγηση αντιμικροβιακής προφύλαξης δεν μειώνει τη συχνότητα των ουρολοιμώξεων, της πυελονεφρίτιδας και των νεφρικών ουλών.
- Συνεπώς σε κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 1ου – 3ου βαθμού δεν απαιτείται χορήγηση αντιμικροβιακής προφύλαξης.

Σχόλιο: Η μελέτη αυτή ανατρέπει τα έως σήμερα γνωστά και εφαρμοζόμενα. Αν διασταυρωθεί και τεκμηριωθεί και με ευρύτερες μελέτες τότε βοηθά ποικιλοτρόπως: απαλάσσει τους ασθενείς και τις οικογένειες τους από τον καθημερινό βραχνά της αντιβίωσης. Μειώνει το οικονομικό κόστος μιας ουρολοίμωξης. Μειώνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών από τα φάρμακα. Το κυριότερο, όμως, είναι ότι μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής. Τα αντιμικροβιακά αποτελούν πλέον είδος εν ανεπαρκεία.

ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ-ΙΙ

Αν μετά έκθεση σε ανεμευλογιά, ενδείκνυται προφύλαξη και δεν είναι διαθέσιμη η ειδική σφαιρίνη (Varitect, VZIG), υπάρχει εναλλακτική λύση;
Ναι, χορήγηση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης (IVIG) σε δόση 400 mg/kg άπαξ (με όποια προστασία προσφέρει).

Μετά έκθεση σε ανεμευλογιά μπορούμε αντί σφαιρίνης να χορηγήσουμε εμβόλιο;
Ναι, μέσα σε 96-120 ώρες. Παρέχει σημαντικό ποσοστό προστασίας.

Αν παρά τη σφαιρίνη ή τον εμβολιασμό το άτομο νοσήσει, πώς ενεργούμε;
Αν πρόκειται για έφηβο ή ενήλικα χορηγούμε ακυκλοβίρη. Στα < 12 ετών υγιή κατά τα άλλα παιδιά δεν έχει ένδειξη η ακυκλοβίρη. Ανοσοκατασταλμένα παιδιά λαμβάνουν υποχρεωτικά ακυκλοβίρη ενδοφλεβίως.

Έχει ένδειξη η χορήγηση αντιμικροβιακών στην ανεμευλογιά;
Ως ρουτίνα όχι. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως επιβάλλεται:
- οποιαδήποτε βακτηριακή επιμόλυνση
- παραμονή υψηλού πυρετού για πάνω από 4-5 ημέρες
- επανεμφάνιση πυρετού μετά δύο ημέρες απυρεξίας

ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ

Ζήσαμε μια μεγάλη επιδημία επί δύο χρόνια. Στη συνέχεια υπήρξε σημαντική ύφεση. Κυκλοφόρησε και το εμβόλιο πριν 1 ½ χρόνο. Ωστόσο, τελευταία βλέπουμε πάλι ασθενείς με ανεμευλογιά. Σε συζητήσεις με συναδέλφους πληροφορούμεθα ότι το ίδιο συμβαίνει σε πολλές περιοχές, όπου τα κρούσματα είναι αυξημένα αυτή την περίοδο και ειδικά σε παιδικούς σταθμούς.

Στο νοσοκομείο, μάλιστα, έχουμε (μεταξύ άλλων) δύο αδελφάκια δίδυμα με επιπλοκές: βλεφαρίτιδα και περικογχική κυτταρίτιδα, που είναι έντονη στο ένα από αυτά.
Επίκαιρο ερώτημα μόλις προ ολίγου από συνάδελφο για νεογνό 3 ημερών. Ήρθε σε επαφή (σε ηλικία 2 ημερών) με το μεγαλύτερο αδελφάκι του μία ημέρα πριν αυτό εκδηλώσει το εξάνθημα της ανεμευλογιάς. Το μεγάλο αυτό αδελφάκι ήταν εμβολιασμένο για ανεμευλογιά. Κλασική περίπτωση breakthrough νόσησης. Στο νεογνό θα πρέπει να χορηγηθεί υπεράνοση σφαιρίνη (κυκλοφορεί στο εμπόριο ένας τύπος σφαιρίνης για την ανεμευλογιά, το Varitect). Αν δεν είναι διαθέσιμη η σφαιρίνη, τότε σε περίπτωση νόσησης του νεογνού θα πρέπει αυτό να αντιμετωπισθεί με ακυκλοβίρη.

Με την ευκαιρία αυτή σημειώνουμε τα εξής για την ανεμευλογιά:
- η ανεμευλογιά του πρώτου τριμήνου κύησης δεν αποτελεί ένδειξη διακοπής κύησης
- το εμβόλιο καλό είναι να γίνεται μετά τον 15ο μήνα της ζωής
- το εμβόλιο έχει περιληφθεί στο εθνικό πρόγραμμα εμβολίων και θα χορηγείται από τα ταμεία με μικρή συμμετοχή

Το δεύτερο post

Τι χρειάζεται ένα blog για τις λοιμώξεις; Θα είναι χρήσιμο για παρουσίαση νέων για τις λοιμώξεις, για παρουσίαση περιστατικών από το νοσοκομείο, για συζήτηση διαφόρων προβλημάτων. Ας μην ξεχνάμε: οι λοιμώξεις υπάρχουν και θα υπάρχουν. Και αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος ενασχόλησης των παιδιάτρων.

Το πρώτο μας post

Αυτό είναι το πρώτο δοκιμαστικό post