ΕΜΒΟΛΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β χωρίς να είναι 100% αποτελεσματικό, είχε εξαιρετικά αποτελέσματα στην προφύλαξη από τη νόσο. Παραμένουν όμως ακόμη ερωτήματα ως προς τις πολιτικές χρήσης του. Ποιοι πρέπει να εμβολιάζονται; Ποια θεωρείται προστατευτική απάντηση στο εμβόλιο; Χρειάζονται δόσεις αναζωπύρωσης; Πως αντιμετωπίζονται οι μη απαντητές ή οι υποαπαντητές;
Ποιοι πρέπει να εμβολιάζονται; Ο προαιρετικός ή ο επιλεκτικός εμβολιασμός δεν έχει αποδώσει. Πρέπει να εμβολιάζονται οι πάντες. Δεν πρέπει να εξαιρείται κανένα παιδί. Αυτό εφαρμόζεται στις περισσότερες χώρες του πλανήτη, αυτή είναι η οδηγία του WHO αλλά και της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
Ποια θεωρείται προστατευτική απάντηση στο εμβόλιο; Θεωρητικά ο βαθμός προστασίας είναι ανάλογος του επιπέδου των anti-HBs. Εμβολιασθέντες που δεν αναπτύσσουν αντισώματα είναι εξίσου επίνοσοι με μη εμβολιασθέντες και δεν φαίνεται να προστατεύονται από μηχανισμούς ανεξάρτητους της χυμικής ανοσίας (πχ κυτταρική ανοσία) που διεγείρονται από το εμβόλιο. Ωστόσο, υπάρχει κάποια διαμάχη ως προς το ποια είναι επίπεδα που είναι συμβατά με προστασία. Με βάση μεγάλο όγκο μελετών, θεωρείται σήμερα ως cut-off επίπεδο το 10 IU/L, πάνω από το οποίο προστατεύεται το άτομο. Αυτή είναι η κυριαρχούσα άποψη, με μικρές αποκλίσεις μια και ελάχιστες δημοσιεύσεις ομιλούν για άτομα με μικρό τίτλο αντισωμάτων που εκδήλωσαν και κλινική, αλλά κυρίως υποκλινική νόσηση. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, όμως, υπάρχει μια πιο συντηρητική προσέγγιση που θεωρεί ως προστατευτικό το επίπεδο άνω των 100 IU/L. Οι ενδιάμεσες τιμές (10-100) θεωρούνται ως μη άριστες και ως υποπροστατευτικές.
Χρειάζονται δόσεις αναζωπύρωσης; Τα anti-HBs με την πάροδο του χρόνου μειώνονται. Ακόμη και άτομα που αρχικά απάντησαν στον βασικό εμβολιασμό με τίτλους > 100 IU/L γίνονται στη συνέχεια αρνητικοί σε anti-HBs αν δεν τους χορηγηθούν επαναληπτικές δόσεις. Με δεδομένο ότι ο βαθμός προστασίας είναι ανάλογος του επιπέδου anti-HBs, αν αυτά υποχωρήσουν δεν θα υπάρχει (θεωρητικά) προστασία. Με βάση αυτή την άποψη υποστηρίχθηκε η ανάγκη επαναληπτικών εμβολιασμών, ενώ πολλοί επαναλάμβαναν τους εμβολιασμούς μόνο αν τα επίπεδα των αντισωμάτων ήσαν < 10 IU/L. Αυτό όμως ήταν τελείως ανεφάρμοστο στην πράξη και έτσι καθιερώθηκε η σταθερή χρονική περίοδος επανάληψης (5 χρόνια αρχικά, στη συνέχεια έγινε 10 χρόνια, μετά 15 χρόνια). Σήμερα, ωστόσο, υπάρχει πληθώρα αποδείξεων ότι η ανοσολογική μνήμη που προκαλείται από τον βασικό εμβολιασμό είναι ικανή να προστατεύσει το άτομο σε δεύτερη επαφή ακόμη και αν τα επίπεδα anti-HBs είναι χαμηλά ή και μη ανιχνεύσιμα κατά την επαφή. Η έκθεση οδηγεί σε ισχυρή αντιγονική διέγερση και σε παραγωγή προστατευτικού τίτλου αντισωμάτων εντός 2-3 ημερών. Να σημειωθεί ότι ο χρόνος επώασης της ηπατίτιδας Β είναι 4-12 εβδομάδες. Η ισχύουσα λοιπόν, σήμερα αρχή είναι ότι αν μετά μετά τον βασικό εμβολιασμό (0, 1, 6) το άτομο απαντήσει αντισωματικά (ο έλεγχος γίνεται 2-3 μήνες μετά την τελευταία δόση), τότε δεν απαιτούνται επαναληπτικές δόσεις.
Πως αντιμετωπίζονται οι μη απαντητές ή οι υποαπαντητές; Σε κανένα από τα τρέχοντα εμβόλια δεν απαιτείται έλεγχος αντισωματικής απάντησης. Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β, όμως, έχει μια ιδιαιτερότητα στα άτομα με επαγγελματικό κίνδυνο έκθεσης (κυρίως επαγγελματίες τομέα υγείας) και που θέλουν να γνωρίζουν αν είναι προφυλαγμένοι ή όχι ώστε να λαμβάνουν τα μέτρα τους. Το 10% περίπου των υγιών κατά τα άλλα ενηλίκων (και των παιδιών) δεν απαντά στον εμβολιασμό (μη απαντητές). Ένα 10% ακόμη απαντά με τίτλους μεταξύ 10 και 100 IU/L (υποαπαντητές). Μια εξήγηση για την μη απάντηση ή την υποαπάντηση είναι η πιθανότητα το άτομο να είναι ήδη φορέας HBsAg. Η αντιμετώπιση των δύο παραπάνω κατηγοριών έχει ως εξής: στους υποαπαντητές χορηγείται μία ακόμη δόση εμβολίου. Στους μη απαντητές χορηγείται μια δεύτερη πλήρης σειρά εμβολίου. Το 30-50% απαντά με αντισώματα, έστω και σε χαμηλούς τίτλους. Περαιτέρω δόσεις δεν συνιστώνται γενικώς. Μπορεί όμως να γίνει κάποια εξατομίκευση. Πχ ένας χειρουργός που έχει συνεχή έκθεση στη νόσο θα μπορούσε να συνεχίσει χωρίς να είναι γνωστό μέχρι πότε. Τη λύση ίσως δώσουν νεότερα και πιο αντιγονικά εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Β.

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΕΠΙΠΕΠΛΕΓΜΕΝΗ ΒΑΡΙΑ ΝΟΣΟ

Αγόρι 9 χρόνων με non-Hodgkin λέμφωμα εισάγεται για έλεγχο εμπυρέτου, ταχύπνοιας και υπότασης. Πριν 2 εβδομάδες είχε εξέλθει του νοσοκομείου μετά μακρά νοσηλεία για επίμονη ουδετεροπενία και πυρετό μετά συνεδρία χημειοθεραπείας. Η θεραπεία του περιλάμβανε πολλαπλά αντιμικροβιακά για ένα περίπου μήνα. Τα λευκοκύτταρα του είναι 0.1 X 103/μL.

Αυτή είναι μια επείγουσα κατάσταση σε βαριά νοσούντα ασθενή. Χρειάζεται συμβουλή και λοιμωξιολόγου. Ο συνδυασμός πυρετού, ουδετεροπενίας, πιθανού σηπτικού shock και παρατεταμένης χρήσης αντιμικροβιακών, απαιτεί αγωγή ευρέος φάσματος που να είναι αποτελεσματική έναντι ανθεκτικών gram (+) και gram (-) μικροοργανισμών. Ο συνδυασμός βανκομυκίνης, μεροπενέμης και αμικασίνης είναι δραστικός σε τέτοιες περιπτώσεις. Στην εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή βαριά νοσούντων ασθενών θα μπορούσε να προστεθεί και αντιμυκητιασικός παράγοντας.

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΕΠΘ (ΛΟΙΜΩΔΩΝ) - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΤΙ ΝΟΣΗΛΕΥΟΥΜΕ
Ορισμένοι (κυρίως όσοι δεν είχαν ποτέ επαφή με την κλινική) ρωτούν πόσα είναι πλέον τα λοιμώδη και τι νοσηλεύουμε.

Νοσηλεύουμε λοιπόν:

Ο,τιδήποτε έχει σχέση με λοιμογόνους παράγοντες (ιοί, βακτήρια, παράσιτα)

Α. Λοιμώξεις κάθε μορφής και αιτιολογίας πχ. αναπνευστικού, ουροποιητικού, γαστρεντερικού, οστών, κεντρικού νευρικού συστήματος, μαλακών μορίων, δέρματος, κλπ
(ωτίτιδα, αμυγδαλίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, βρογχιολίτιδα, βρογχίτδα, πνευμονία, ουρολοιμώξεις, φυματίωση, αρθρίτιδες, οστεομυελίτιδα, μηνιγγίτιδες, εγκεφαλίτιδες,
λεμφαδενίτιδες, αποστήματα, γαστρεντερίτιδες, βρουκέλλωση, λαμβλίαση, κλπ

Β. Κλασικά λοιμώδη νοσήματα, πχ ανεμευλογιά, ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ηπατίτιδα, κοκκύτης, κλπ.

Γ. Καταστάσεις που μπορεί να οφείλονται σε λοιμώδη αίτια, πχ εμπύρετα νοσήματα, έμετοι, πυρετικοί σπασμοί, εξανθηματικά νοσήματα, σύνδρομο Kawasaki, δήγματα εντόμων – όφεων κα, δηλητηριάσεις, κλπ

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΗΜΕΡΕΥΕΙ ΚΑΘΕ ΜΕΡΑ ΟΛΟ ΤΟ 24ΩΡΟ
ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΤΑΚΤΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ ΓΙΑ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΕΠΙΣΗΣ ΕΙΔΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ ΓΙΑ:
Φυματίωση
Λοιμώξεις Κεντρικού Νευρικού Συστήματος
Ηπατίτιδα
Χρόνια διάρροια

ΠΩΣ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΘΟΔΗΓΕΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Νεογνό 27 ημερών, ηλικία κύησης 25 εβδομάδων, έλαβε συνδυασμό αντιμικροβιακών για πιθανή σήψη. Τώρα παρουσιάζει επίμονη άπνοια, βραδυκαρδία και μετεωρισμό. Χειρουργική εκτίμηση προγραμματίσθηκε για την επόμενη ημέρα. Μέχρι τότε τι αντιμικροβιακή αγωγή θα πρέπει να χορηγηθεί στον ασθενή;

Η περίπτωση είναι χαρακτηριστική τού πως η ηλικία, η θέση της λοίμωξης, παράγοντες του ξενιστή αλλά κυρίως η κλινική εικόνα επηρεάζει την απόφαση για εμπειρική επιλογή αντιμικροβιακού. Η ακεραιότητα του εντερικού τοιχώματος πιθανόν να είναι μειωμένη στο νεογνό αυτό, κάτι που θα οδηγήσει σε περιτονίτιδα και συστηματική λοίμωξη. Η προωρότητα του το εμποδίζει να διαχειρισθεί μια σοβαρή πολυμικροβιακή λοίμωξη. Τα παθογόνα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τέτοια λοίμωξη είναι: gram (+) (Enterococcus spp), gram (-) (E coli, Enterobacter spp) και αναερόβιοι μικροοργανισμοί. Άρα προς τα εκεί πρέπει να κατευθυνθεί η αγωγή. Θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη η πρόσφατη χορήγηση αντιμικροβιακών και η πιθανότητα ανθεκτικών στελεχών.

ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΕΜΒΟΛΙΑ

Το κείμενο έχει δημοσιευθεί παλαιότερα, επειδή όμως το έντυπο εξαντλήθηκε, γίνεται η επανάληψη στο blog, διότι μας το ζήτησαν πολλοί.

Με τον όρο εμβόλια ρουτίνας στο κείμενο αυτό, εννοούμε τα παρακάτω εμβόλια:
διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα, ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ανεμευλογιά, ηπατίτιδα Α και Β, εμβόλια για αιμόφιλο, μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο.

-----------------------------------------------------
Τα ανοσοκατασταλµένα παιδιά είναι σε ιδιαίτερο κίνδυνο από λοιµώξεις και θα µπορούσαν να προστατευθούν µε τη χρήση εµβολίων. Μπορούν όµως να κάνουν εµβόλια; Και αν ναι, πότε και ποιά;

Πρακτικά διακρίνουµε τις εξής κατηγορίες ανοσοκαταστολής για τις οποίες πρέπει να λαµβάνεται ιδιαίτερη µέριµνα:
1. Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες
2. Χηµειοθεραπεία για λευχαιµία και όγκους συµπαγείς
3. Χηµειοθεραπεία εντατική για επακόλουθη µεταµόσχευση αιµοποιητικού
4. Μεταµόσχευση συµπαγούς οργάνου
5. Φλεγµονώδης νόσος θεραπευόµενη µε ανοσοκατασταλτικά/στεροειδή
6. HIV λοίµωξη
7. Λοιπές καταστάσεις: υποσπληνισµός, καχεξία, χρόνια νοσήµατα, νεφρωσικό σύνδροµο, προωρότητα

Γενικές αρχές για όλα τα ανοσοκατασταλµένα άτοµα
- Τίποτε δεν είναι απόλυτο για όλους. Πολλές φορές χρειάζεται εξατοµίκευση των οδηγιών.
- Επικίνδυνα είναι τα ζώντα εµβόλια, λόγω κινδύνου ανάπτυξης νόσου από το στέλεχος του εµβολίου.
- Τα αδρανοποιηµένα (νεκρά) εµβόλια δεν ενέχουν κίνδυνο, γιαυτό µπορούν να γίνονται σύµφωνα µε τα προγράµµατα εµβολιασµού.
- Η αντισωµατική απάντηση µετά εµβολιασµό σε ανοσοκατασταλµένα άτοµα δυνατόν να είναι ελαττωµένη. Έτσι τα άτοµα αυτά µπορεί να είναι ευαίσθητα στη λοίµωξη παρά τον εµβολιασµό.
- Υπάρχουν ορισµένες καταστάσεις όπου τα ζώντα εµβόλια δεν είναι ασφαλή και πρέπει να αποφεύγονται.
- ∆εν συνιστάται προσδιορισµός αντισωµάτων ως ρουτίνα για τη ρύθµιση των εµβολιασµών.
-Τα εµβόλια γενικώς δεν είναι αποτελεσµατικά όταν γίνονται κατά τη διάρκεια θεραπείας υποκατάστασης µε Ιg και πρέπει να αναβάλλονται για 3 τουλάχιστον µήνες µετά τη διακοπή τέτοιας θεραπείας.
-∆εν χορηγείται OPV σε αδέλφια ή σε µέλη οικογένειας ανοσοκατασταλµένων. Αυτό δεν ισχύει για ΜΜR και εµβόλιο ανεµευλογιάς.
-Συνιστάται αποφυγή επαφής ανοσοκατασταλµένων με εµβολιασθέντες µε OPV για τουλάχιστον 4-6 εβδοµάδες µετά τον εµβολιασµό. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, απαιτείται αυστηρή προσωπική υγιεινή και πολύ καλό πλύσιµο των χεριών.
-Συνιστάται ο τακτικός εµβολιασµός των µελών οικογενείας ανοσοκατασταλµένου µε το εµβόλιο της γρίππης.

1. Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια (ΠΑ)
Υποοµάδα Α- βαριά ανεπάρκεια:
• βαριά συνδυασµένη ανοσοανεπάρκεια
• σύνδροµο di George *
• σύνδροµο Wiskott Aldrich *
• αταξία-τηλαγγειεκτασία *
• σύνδροµο IgM
• χρόνια βλεννοδερµατική καντιντίαση
• σύνδροµο Job *
• οικογενής ερυθροκυτταρική ιστιοκύττωση
• φυλοσύνδετη αγαµµασφαιριναιµία
• κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια *

Οδηγίες εµβολιασµών
- Όχι ζώντα εµβόλια και κυρίως για τα νοσήµατα µε αστερίσκο
- IPV αντί OPV
- Όχι BCG
- ΜΜR σε ορισμένες περιπτώσεις
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στα µέλη οικογένειας για έµµεση ανοσία

Υποοµάδα Β- Μέτρια ανεπάρκεια
• ανεπάρκεια IgA και / ή υποτάξεων IgG
• αδυναµία παραγωγής αντισωµάτων µετά εµβολιασµό

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- IPV αντί OPV
- εµβόλιο γρίπης
- BCG, αν υπάρχει ένδειξη

Υποοµάδα Γ- Μη ειδική ανεπάρκεια
• χρόνια ουδετεροπενία
• χρόνια κοκκιωµατώδης νόσος
• ανεπάρκεια συµπληρώµατος
• διαταραχές οψωνινοποίησης

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- OPV µπορεί να χρησιµοποιηθεί
- εµβόλιο γρίπης
- όχι BCG σε χρόνια κοκκιωµατώδη νόσο

Υποοµάδα Γ- αδιάγνωστη προδιάθεση στις λοιµώξεις
• κλινική εντύπωση αυξηµένης ευαισθησίας στις λοιµώξεις χωρίς τεκµηριωµένες ανοσολογικές διαταραχές.

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας (και ζώντα)
- εµβόλιο γρίπης
- BCG, αν υπάρχει ένδειξη

2. Χηµειοθεραπεία για λευχαιµία και όγκους συµπαγείς
Οι εµβολιασµοί εξαρτώνται από το στάδιο χηµειοθεραπείας: α. Ενεργό στάδιο και περίοδος 6 µηνών από τη διακοπή, β. Μετά 6 µήνες από τη διακοπή της θεραπείας

Οδηγίες εµβολιασµών
κατά τη θεραπεία και έως 6 µήνες µετά τη διακοπή της
- όχι ζώντα εµβόλια
- εµβόλια ρουτίνας
- πιθανόν µειωµένη αντισωµατική απάντηση
- εµβόλιο γρίπης

έξη µήνες και πλέον µετά τη διακοπή της θεραπείας
- µία δόση αναζωπύρωσης DTPa, IPV, Hib, Pneumo, Meningo MMR
- εµβόλιο ανεµευλογιάς εφόσον ο αριθµός λεµφοκυττάρων είναι >0.7 x 109/L, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία έχει διακοπεί για µία εβδοµάδα πριν (και στη συνέχεια για µία εβδοµάδα µετά τη
δόση εµβολίου) και δεν θα χορηγηθούν στεροειδή για 2 εβδοµάδες µετά τη δόση
- περιπτώσεις ανεµευλογιάς µετά το εµβόλιο πρέπει να θεραπεύονται µε acyclovir.
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς ως έµµεση προφύλαξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας και έως 6 µήνες µετά τη διακοπή της

3. Χηµειοθεραπεία εντατική για επακόλουθη µεταµόσχευση αιµοποιητικού
• Τα παιδιά αυτά είναι σε σηµαντικό κίνδυνο απώλειας όλων των φυσικών ή από εµβολιασµό αντισωµάτων έναντι λοιµωδών νοσηµάτων. Συνεπώς και παρά τις υπάρχουσες διαφωνίες θα πρέπει να τεθούν σε πρόγραµµα επανεµβολιασµού.

Οδηγίες εµβολιασµών
- Έναρξη εµβολιασµών 12 (συγγενής) ή 18 (αλλογενής) µήνες µετά τη µεταµόσχευση και εφόσον το παιδί είναι εκτός ανοσοκατασταλτικής θεραπείας για 6 µήνες (12 για ζώντα εµβόλια) και δεν έχει λάβει IVIG τους τελευταίους 3 µήνες
- εµβόλια ρουτίνας και γρίπης
- όχι BCG
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς έως ότου φθάσει ο χρόνος επανεµβολιασµού

4. Μεταµόσχευση συµπαγούς οργάνου
Τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά έχουν συµπληρώσει τον βασικό εµβολιασµό. Ωστόσο, αν χρειασθεί στη συνέχεια να εµβολιασθούν µπορούν να δοθούν οι παρακάτω οδηγίες, παρά την έλλειψη πολλών σχετικών µελετών.

Οδηγίες εµβολιασµών
- Συµπλήρωση εµβολιασµών πριν τη µεταµόσχευση
- Μετά τη µεταµόσχευση όχι ζώντα εµβόλια, αλλά τα υπόλοιπα εµβόλια ρουτίνας
- εµβόλιο ανεµευλογιάς στο περιβάλλον του ασθενούς ως µέσον έµµεσης προφύλαξης έως ότου φθάσει ο χρόνος επανεµβολιασµού

5. Φλεγµονώδης νόσος θεραπευόµενη µε ανοσοκατασταλτικά/στεροειδή
Πολλές φλεγµονώδεις νόσοι (πχ του εντέρου, νεανική αρθρίτιδα) θεραπεύονται µε στεροειδή ή λοιπά ανοσοκατασταλτικά. Η δόση των στεροειδών που θεωρείται σηµαντική για καταστολή είναι prednisolone
2 mg/kg/ηµέρα για >1 εβδοµάδα ή 1 mg/kg/ηµέρα για >1 µήνα

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας
- όχι ζώντα εµβόλια
- ναι ζώντα εµβόλια εφόσον η θεραπεία έχει διακοπεί για >3 µήνες (στεροειδή) ή > 6 µήνες (λοιπά ανοσοκατασταλτικά)
- εµβόλιο γρίπης
Ειδικά για τη λήψη στεροειδών θα µπορούσαν να διακριθούν και οι εξής κατηγορίες (και να ισχύσουν ανάλογες οδηγίες) που βασίζονται στον τρόπο και στη δόση χορήγησης καθώς και στο νόσηµα
αυτό καθαυτό για το οποίο χορηγείται το στεροειδές.

Τοπική χορήγηση ή τοπικές εγχύσεις στεροειδών: τοπικώς χορηγούµενα (αλοιφές) ή εισπνεόµενα στεροειδή (αεροσόλ) ή ενδοαρθρικές κλπ ενέσεις στεροειδών δεν προκαλούν ισχυρή ανοσοκαταστολή. Συνεπώς τα ζώντα εµβόλια δεν αντενδείκνυνται. Αν όµως υπάρχουν ενδείξεις (εργαστηριακές ή κλινικές) συστηµατικής ανοσοκαταστολής τότε τα ζώντα εµβόλια χορηγούνται ένα µήνα µετά τη διακοπή του στεροειδούς.

Φυσιολογικές δόσεις συντήρησης. Σε άτοµα που λαµβάνουν τέτοιες δόσεις µπορούν να γίνουν ζώντα εµβόλια κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Μικρές ή µέτριες δόσεις συστηµατικώς χορηγουµένων στεροειδών: ∆όσεις πρεδνιζολόνης ή ισοδύναµου µικρότερες των 2 mg/kg/24ωρο ή <20>20 mg/24ωρο για βάρος >10 kg µπορούν να λάβουν ζώντα εµβόλια αµέσως µετά τη διακοπή του στεροειδούς.

Υψηλές δόσεις συστηµατικώς χορηγουµένων στεροειδών για µεγάλο διάστηµα (>14 ηµέρες): Παιδιά µε δόσεις πρεδνιζολόνης ή ισοδύναµου µεγαλύτερες των 2 mg/kg/24ωρο ή >20 mg/24ωρο για βάρος >10 kg µπορούν να λάβουν ζώντα εµβόλια τουλάχιστον 1 µήνα µετά τη διακοπή του στεροειδούς.
Νοσήµατα που θεωρούνται ότι από µόνα τους καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστηµα: Τα παιδιά που λαµβάνουν συστηµατικά ή τοπικά στεροειδή για τα νοσήµατα αυτά δεν µπορούν να λάβουν ζώντα εξασθενηµένα εµβόλια.

6. HIV λοίµωξη
Ο βαθµός ανοσοκαταστολής καθορίζεται από τον αριθµό των CD4 κυττάρων /µL (%) α. Μη καταστολή αν κύτταρα >1500, >1000, >500 για ηλικίες 12µηνών, 1-5 χρόνων, 6-12 χρόνων αντίστοιχα. β. Μέτρια καταστολή αν κύτταρα 750-1500, 500-1000, 200-500 για ηλικίες 12µηνών, 1-5 χρόνων, 6-12 χρόνων αντίστοιχα. γ. Βαριά καταστολή αν κύτταρα 750, <500,>

Οδηγίες εµβολιασµών
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας + IPV
- όχι ζώντα εµβόλια / BCG
- εµβόλιο γρίπης

7. Λοιπές καταστάσεις: υποσπληνισµός, καχεξία, χρόνια νοσήµατα, νεφρωσικό σύνδροµο, προωρότητα
∆ρεπανοκυτταρική αναιµία:
- εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
- σε προγραµµατισµένη σπληνεκτομή βεβαιωθείτε ότι έχουν γίνει τα εµβόλια κατά αιµοφίλου, µηνιγγιτιδοκόκκου και πνευµονιοκόκκου. Σε αντίθετη περίπτωση κάντε τα το δυνατόν συντοµότερο
Καχεξία – χρόνιες παθήσεις
- όλα τα εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
Νεφρωσικό σύνδροµο:
- εµβόλια ρουτίνας + ζώντα εµβόλια
- εµβόλιο γρίπης
Πρόωρα: εµβόλια ρουτίνας

Έχει ένδειξη η χορήγηση αντιμικροβιακών στην ανεμευλογιά;

Ως ρουτίνα όχι. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως επιβάλλεται:
- οποιαδήποτε βακτηριακή επιμόλυνση
- παραμονή υψηλού πυρετού για πάνω από 4-5 ημέρες
- επανεμφάνιση πυρετού μετά δύο ημέρες απυρεξίας

Ιατρική διερεύνηση χρειάζεται απαραίτητα ένα νεογνό που:
- έχει πυρετό > 38 ο C
- δεν έλαβε επαρκή ποσότητα τροφής τις προηγούμενες 24 ώρες (<50%)
- «έβρεξε» λιγότερες από 4 πάνες το προηγούμενο 24ωρο (ανεπαρκής πρόσληψη υγρών)
- έχει γενικευμένη ωχρότητα και ψυχρά άκρα
- δεν ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα και έχει ασθενικό κλάμα
- έχει μειωμένη κινητικότητα
- έχει ταχύπνοια ή αναπέταση των πτερυγίων της μύτης ή κυάνωση
- έχει ίκτερο
- έχει άπνοιες
- έχει εμέτους, ειδικά χολώδεις

«……..οι μηνιγγίτιδες ουσιαστικά εξέλιπαν».
«……..υπάρχει αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου και γενικότερα μικροβιακής μηνιγγίτιδας».
Δύο φράσεις γραμμένες από το ίδιο άτομο, σε διαφορετικά έντυπα, την ίδια περίπου χρονική περίοδο !!!

ΠΩΣ Η ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΘΟΔΗΓΕΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Νεογνό, παιδί 5 χρόνων και παιδί 16 χρόνων χωρίς υποκείμενα προβλήματα έχουν εισαχθεί με υπόνοια μηνιγγίτιδας. Τα αποτελέσματα του ΕΝΥ δεν είναι ακόμη γνωστά αλλά η κλινική εικόνα δείχνει την ανάγκη άμεσης χορήγησης αντιμικροβιακών. Τι θα επιλέξουμε σε κάθε μία από τις παραπάνω περιπτώσεις;

Εδώ, σημαντικό ρόλο στην επιλογή αντιμικροβιακού παίζει η ηλικία που καθορίζει και τον πιθανό λοιμογόνo παράγοντα.

Η μηνιγγίτιδα στη νεογνική ηλικία προκαλείται κυρίως από την Ε coli ή άλλους gram (- ) οργανισμούς, από τον Streptococcus agalactiae, ή και από τη Listeria monocytogene. Όλα τα παραπάνω παθογόνα είναι ευαίσθητα στον συνδυασμό αμπικιλλίνης + κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς. Η πιθανότητα ανθεκτικού μικροοργανισμού σ΄αυτή την ηλικία είναι πολύ μικρή. Θα μπορούσε να ληφθεί υπόψη αν η μητέρα είχε παράγοντες κινδύνου (πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακών, ανοσοκαταστολή).

Στο παιδί των 5 χρόνων η εμπειρική θεραπεία θα κατευθυνθεί κυρίως προς τον S. pneumoniae, που είναι κύριο αίτιο στη συγκεκριμένη ηλικία, αλλά και προς τη N. meningitidis, επίσης συχνό αίτιο. Άρα θα χρησιμοποιηθεί κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς. Σε περιοχές με υψηλή αντοχή του πνευμονιοκόκκου θα μπορούσε να προστεθεί αρχικά και βανκομυκίνη (όχι ακόμη στη χώρα μας).

Τέλος, το 16χρονο παιδί έχει περισσότερες πιθανότητες για μηνιγγίτιδα από Ν. meningitidis μια και το μικρόβιο είναι πολύ συχνό αίτιο μηνιγγίτιδας στην εφηβική ηλικία. Εδώ, επαρκεί η κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς (χωρίς σκέψη για προσθήκη άλλου αντιμικροβιακού).

ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ

• Λεμφαδενοπάθεια: διόγκωση αδένων συνήθως >1.0 εκ. Ενίοτε > 0.5 ή > 1.5 cm.
• Η διάρκεια και η θέση παίζουν ρόλο στη διαφοροδιάγνωση
• Διάρκεια μικρότερη των 2 εβδ.: πιθανόν λοιμώδης αιτιολογία
• Διάρκεια μεγαλύτερη των 2 εβδ και μικρότερη των 12 μην. : πιθανόν λοιμώδης, κακοήθεια, φαρμακευτική αντίδραση
• Διάρκεια μεγαλύτερη 12 μην.: παθολογική κατάσταση όχι όμως κακοήθεια
• Εντοπισμένη: πιθανόν λοιμώδης
• Επιχώρια: πιθανόν λοιμώδης
• Γενικευμένη: παθολογική κατάσταση (κακοήθεια, αυτοάνοσα κλπ)
• Κεφαλή-τράχηλος: πιθανόν λοιμώδης
• Μεσαύλιο: παθολογική κατάσταση
• Βουβώνες: Πιθανόν λοιμώδης
• Συνοδά συμπτώματα: ανεξαρτήτως αιτιολογίας
  πόνος, πυρετός, απώλεια βάρους, ιδρώτες νυκτερινοί, κνησμός, μυαλγίες, εξάνθημα, κακουχία
  
  Αδένες γενικευμένοι, σταθεροί, χωρίς τάση, με αναιμία ή πετέχειες, ή απώλεια βάρους: συνήθως κακοήθεια
  Αδένες εντοπισμένοι, θερμοί, με τάση, ερυθροί: συνήθως λοίμωξη

Διαφορική διάγνωση
Λοιμώξεις
Βακτηριακές - Staphylococcus, Streptococcus, ν. αμυχής γαλής, σύφιλη, τοξοπλάσμωση, φυματίωση, άτυπα μυκοβακτηρίδια, βρουκέλλωση, λεπτιοσπείρωση
Ιογενείς - Epstein Barr Virus, Cytomegalovirus, HIV, Rubella, Hepatitis B
Μυκητιασικές – ασπεργίλλωση, καντιντίαση, ιστοπλάσμωση
Κακοήθειες – λευχαιμία, λέμφωμα, μεταστάσεις
Αυτοάνοσα νοσήματα – ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης λύκος, σαρκοείδωση
Ανοσοανεπάρκεια - HIV
Φαρμακευτικές αντιδράσεις - φαινυτοϊνη, υδραλαζίνη, αλλοπουρινόλη
Ενδοκρινολογικά νοσήματα - υπερθυρεοειδισμός
Άλλα – σύνδρομο Kawasaki, νοσήματα θησαυρισμού, κύστεις

Ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί οπωσδήποτε στις εξής περιπτώσεις:

• Δυσερμήνευτη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
• Ψηλαφητός υπερκλείδιος αδένας
• Σοβαρά συστηματικά συμπτώματα
• Ηπατοσπληνομεγαλία
• Αναιμία ή αιμορραγία
• Μη ανταπόκριση στην αντιβίωση
• Μη υποχώρηση του μεγέθους μετά ορισμένη περίοδο παρατήρησης

Εκτίμηση παιδιού με λεμφαδενοπάθεια (αναλόγως ενδείξεων)
Ιστορικό
· Διάρκεια διόγκωσης
· Συνοδά συμπτώματα (πυρετός, απώλεια βάρους, ωχρότητα, αιμορραγίες
· Ιστορικό ταξιδιού
· Ιστορικό έκθεσης (πχ γάτες)
Αντικειμενική εξέταση
· Συνοδοί αδένες
· Οργανομεγαλία
· Τάση-ερύθημα
· Πιθανά κριτήρια για Kawasaki
Εργαστηριακός έλεγχος
· Γενική αίματος
· ΤΚΕ
· CRP
· LDH
· Ουρικό οξύ
· Αμινοτρανσφεράσες
· Φυματινοαντίδραση
· Ορολογικός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων)
Toxoplasma
Bartonella henselae
Epstein-Barr
CMV
· Ακτινογραφία θώρακος
· Βιοψία (αναλόγως ενδείξεων)
Συμβουλή από ειδικούς (ογκολόγους, λοιμωξιολόγους κλπ)

ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ - ΙV

9 χρ. κορίτσι. 10 ημέρες πριν, νόσηση από ανεμευλογιά. Εμφανίζει αιμορραγικό εξάνθημα στα άκρα. Στη συνέχεια αιμορραγία από τα ούλα. ΑΠ / σφύξεις / θερμοκρασία ΚΦ.

Τι σημαίνει το εξάνθημα αυτό; Η πιθανότερη αιτία είναι αιμορραγία λόγω θρομβοπενίας από ανεμευλογιά. Η συνεχιζόμενη αιμορραγία από τα ούλα είναι υπέρ διαταραχής της αιμόστασης.

Έλεγχος πλήρης έδειξε αιμοπετάλια 12.000 / µL. Η βαριά αυτή θρομβοπενία εξηγεί την πορφύρα, τις πετέχειες και τις αιμορραγίες από το στόμα. Πιθανότερη διάγνωση: ιογενής ιδιοπαθής (άνοση) θρομβοπενική πορφύρα ή ακριβέστερα θρομβοπενία από ανεμευλογιά.

Παθοφυσιολογικά το εξάνθημα και οι αιμορραγίες οφείλονται σε μοριακή συνάφεια μεταξύ αντιγόνων του ιού και γλυκοπρωτεινών επιφάνειας αιμοπεταλίων. Τα αντισώματα του ξενιστή αντιδρούν με τα αντιγόνα των αιμοπεταλίων και επιτείνουν την κάθαρση τους. Το αυτοάνοσο αυτό φαινόμενο συμβαίνει κατά τη φάση ιαιμίας της οξείας λοίμωξης και οδηγεί σε θρομβοπενία.

Η θεραπεία γίνεται με IVIG και υψηλές δόσεις στεροειδών παρεντερικώς. Η συγκεκριμένη ασθενής ανταποκρίθηκε ικανοποιητικά και ταχέως.

Πρόληψη γίνεται με την εφαρμογή του εμβολίου συστηματικά. Το εμβόλιο θα προφυλάξει από τη νόσο και φυσικά από τις επιπλοκές της.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

• Ευθύνονται για πολύ μεγάλο αριθμό επισκέψεων σε γιατρούς και αποτελούν την κύρια αιτία συνταγογράφησης αντιμικροβιακών.
• Οι περισσότερες είναι ιογενούς αιτιολογίας.
• Παράγοντες που οδηγούν τους γιατρούς να χορηγούν αντιμικροβιακά σε τέτοιες περιπτώσεις είναι: πίεση γονέων, πολυάριθμοι γιατροί, φόβος παράλειψης διάγνωσης τυχόν βακτηριακής λοίμωξης, διαφημιστική προώθηση από εταιρείες, φόβος για μη ικανοποίηση των γονέων.
• Γίνεται υπερδιάγνωση λοιμώξεων που απαιτούν αντιμικροβιακά, λόγω ανεπαρκούς εκτίμησης και έλλειψης ειδικών συμπτωμάτων.
• Τα τρία κύρια βακτηριακά παθογόνα λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστικού είναι: S. pneumoniae, H. influenzae, group A streptococci.
• Και τα τρία έχουν μειωμένη ευαισθησία στα περισσότερα αντιμικροβιακά.
• Η αμοξυκιλλίνη παραμένει (σε επαρκείς δόσεις και επαρκή χρονική διάρκεια) φάρμακο εκλογής για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις.
• Από τις κεφαλοσπορίνες, υψηλή δραστικότητα τόσο για τον πνευμονιόκοκκο όσο και για τον αιμόφιλο έχει η κεφτριαξόνη.
• Οι αναπνευστικές κινολόνες αντενδείκνυνται προς το παρόν για τα παιδιά.