Νοεμβρίου 02, 2009

ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΣΗ (ΠΑΙΔΕΙΑ-ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ) - ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ Ή ΜΗ; - ΙΙ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ

H σχέση φαρμακευτικών εταιρειών και γιατρών αρχίζει από την πρώτη ημέρα φοίτησης στην ιατρική σχολή και διαρκεί μέχρι τη σύνταξη του γιατρού.

Αρχίζει αργά και ύπουλα, συνεχίζει σταθερά , εξελίσσεται όπως κάθε εθισμός και οδηγεί στον επηρεασμό της συνολικής ιατρικής λειτουργίας – διάγνωσης – θεραπείας.

Αρχικά η σχέση φαντάζει αθώα και χωρίς συνέπειες. Μικρά δωράκια, ένα βιβλίο, ένα στυλό, αργότερα ένα στηθοσκόπιο ή μια ιατρική τσάντα.

Που μπορεί να καταλήξει; Στις «χίλιες και μια νύχτες» όπως χαρακτηριστικά περιγράφουν δύο έλληνες γιατροί σε αγγλικό περιοδικό, προ ετών. Εκδρομές και συνέδρια επί συνεδρίων. Εξωτικά μέρη, παραλίες και γρ αφικά λιμανάκια, διάσημες ακτές για μπάνιο, αξιοθέατα και τουριστικά τοπία, όμορφες πόλεις και πολυτελή ξενοδοχεία, πλούσια γεύματα , ποτά, προγράμματα διασκέδασης, τραγούδια και χοροί της κοιλίας, ηχηρά πυροτεχνήματα και ήρεμα δειλινά. Όλα προσφέρονται στα διάφορα πακέτα. Και φυσικά όλα πληρωμένα.

Βέβαια ο γιατρός δεν μπορεί να παρακολουθήσει την πληθώρα συνεδρίων που γίνονται και την πληθώρα των περιοδικών που κυκλοφορούν με τα δικά του μόνον οικονομικά μέσα. Και εδώ έρχεται η συμβολή των εταιρειών μια και το κράτος απουσιάζει συστηματικά. Η συμβολή όμως αυτή πρέπει να είναι συνετή και στοχευμένη. Σε γιατρούς που συμμετέχουν με μελέτες στα συνέδρια, που παρακολουθούν ουσιαστικά τα συνέδρια, που αποδεδειγμένα κυνηγούν την επιστήμη. Η μαζική αποστολή γιατρών σε διάφορους προορισμούς για τουριστικούς λόγους είναι απολύτως κατακριτέα και σε τελική ανάλυση μπορεί να αποβαίνει εις βάρος της εταιρείας.

Είναι γνωστό ότι η διαφήμιση στηρίζει τη βιομηχανία και κανείς δεν μπορεί να το αγνοήσει αυτό, ούτε η ίδια η φαρμακοβιομηχανία. Έτσι το ερώτημα δεν είναι η διαφήμιση και το μάρκετιγκ. Είναι ο τρόπος με τον οποίο αυτά πλησιάζουν τον γιατρό. Κανείς δεν σκέπτεται ότι ένα στυλό με λογότυπο είναι κάτι άλλο από διαφήμιση. Και κανείς δεν πιστεύει ότι ένα μικρό ζωάκι-παιχνίδι με το όνομα κάποιου φαρμάκου έχει μεγάλη ιατρική αξία. Όταν όμως αυτά γίνονται συστηματικά και σταθερά, αλλάζει η έννοια. Και όταν τα όρια μεταξύ ιατρικής εκπαίδευσης και ιατρικής διαφήμισης είναι θολά, τότε υπάρχει πρόβλημα.

Ποια είναι η διαφορά ιατρικής εκπαίδευσης και μάρκετιγκ μιας εταιρείας;

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα των πανεπιστημίων χρηματοδοτούνται συνήθως από το κράτος. Τελευταία, ωστόσο, όλο και περισσότερες φαρμακευτικές εταιρείες επιδοτούν οικονομικά τέτοια προγράμματα αλλά και ερευνητικές μελέτες. Πολλές φορές έμμεσα, πολλές φορές άμεσα. Και όλο συχνότερα οι ιατρικές εταιρείες επιζητούν την αγορά γνώσης . Σε τέτοιο σημείο μάλιστα που να αναρωτιούνται πολλοί αν «η ακαδημαϊκή ιατρική είναι προς πώληση», αν «από το Ναό του Ιπποκράτους μεταπέσαμε σε Οίκο Εμπορίου», αν «το πανεπιστήμιο τείνει να γίνει επιχείρηση».

Γιατί όμως να ενοχλεί η χρηματοδότηση των πανεπιστημίων από εταιρείες;
Διότι οι φαρμακευτικές εταιρείες δεν είναι φιλανθρωπικά ιδρύματα. Άρα αυτό που θα δώσουν πρέπει να το πάρουν πολλαπλάσια πίσω. Οι εταιρείες πωλούν φαρμακευτικά προϊόντα. Άρα χρειάζονται μελέτες για την προώθηση των προϊόντων αυτών. Συνεπώς η χρηματοδότηση μελετών εμβάλλει σε σκέψεις για την ορθότητα και την ποιότητα τους.

Δυο είναι οι κατηγορίες μελετών που θεωρούνται ως «επικίνδυνες» από πλευράς αξιοπιστίας.
Α. Μελέτες από συμβούλους της εταιρείας. Οι περισσότερες φαρμακοοικονομικές μελέτες γίνονται είτε από τις ίδιες τις εταιρείες είτε από εξωτερικούς συμβούλους που αμείβονται από την εταιρεία.
Όπως είναι ευνόητο κάθε ασύμφορο για το φάρμακο αποτέλεσμα, εμπεριέχει υψηλό οικονομικό κίνδυνο για την παραγωγό εταιρεία. Συνεπώς η ανάγκη για ευνοϊκά αποτελέσματα ενός προϊόντος οδηγεί συχνά σε διαστρέβλωση του σχεδιασμού μιας μελέτης αλλά και των αποτελεσμάτων της.
Και είναι σύνηθες, μελέτες που χρηματοδοτούνται από εταιρείες (πολλές φορές χωρίς να είναι κατώτερης ποιότητας) να βρίσκουν αποτελέσματα συμβατά με τις επιθυμητές ικανότητες του προϊόντος.
Πως γίνεται αυτό;
-Οι εταιρείες επιλέγουν προϊόντα για μελέτη που πιστεύουν απόλυτα ότι υπερέχουν του ανταγωνισμού
-Τα θετικά αποτελέσματα μπορεί να προκύπτουν από την εσκεμμένα κακή ποιότητα της έρευνας
-Επιλογή για σύγκριση του υπό μελέτη προϊόντος, ενός άλλου προϊόντος με διαφορετικά χαρακτηριστικά και ιδιότητες – άρα η σύγκριση είναι άνιση

Β. Μελέτες-φαντάσματα. Εκπονούνται και γράφονται συνήθως από άτομα της εταιρείας ή από εταιρείες συμβούλων. Στη συνέχεια η φαρμακευτική εταιρεία βρίσκει επώνυμους γιατρούς, κατά τεκμήριο από την ακαδημαϊκή κοινότητα, οι οποίοι υπογράφουν επ΄αμοιβή τη μελέτη και φέρονται ως συγγραφείς. Από αυτούς τους γιατρούς, ελάχιστοι, αμείβονται μεν αλλά επαναδομούν και ίσως τροποποιούν την εργασία μόνοι τους με όλα τα στάνταρ μιας μελέτης. Μερικοί επεξεργάζονται ελαφρά το κείμενο που τους δίνεται για έλεγχο. Πολλοί όμως απλώς υπογράφουν τις μελέτες που έχουν συνταχθεί από άλλους αλλά φέρουν το όνομα τους. Φυσικά τα αποτελέσματα της μελέτης είναι πάντα ευνοϊκά για την εταιρεία. Και φυσικά οι γιατροί αμείβονται αδρά για τη συμμετοχή των ονομάτων τους.

Πόσο αμείβονται;; Οι τιμές ποικίλουν. Μερικοί υπογράφουν για 1000-1500 δολλάρια. Άλλοι απαιτούν περισσότερα.

Καπνοβιομηχανία έδωσε 10.000 δολλάρια σε βιοστατικολόγο για να στείλει μια απλή επιστολή σε γνωστό αμερικανικό ιατρικό περιοδικό. Ήταν η εποχή που γινόντουσαν συζητήσεις για τις βλάβες που επιφέρει το έμμεσο κάπνισμα.

Μεγάλη εταιρεία με αντιεπιληπτικά φάρμακα χορήγησε 300.000 δολάρια σε καθηγητή αμερικάνικου πανεπιστημίου για να συγγράψει βιβλίο για την επιληψία.
Πολυεθνική εταιρεία – κολοσσός εξέδωσε κατάλογο που περιελάμβανε όλες τις μελέτες που ανακοινώθηκαν ή υποβλήθηκαν για δημοσίευση και αφορούσαν δικό της αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Σε ορισμένα άρθρα όμως, στη θέση των συγγραφέων υπήρχε το εξής: TBD=to be determined. Οι άνθρωποι είχαν γράψει τα άρθρα και στη συνέχεια αναζητούσαν τους συγγραφείς!

Πολυδάπανη καμπάνια για συγκεκριμένο φάρμακο – διαίτης περιελάμβανε: αμοιβές ομιλιών, αμοιβές συνεδρίων, δωρεές σε επιστημονικές ιατρικές εταιρείες, ταξίδια, δημοσίευση άρθρων. Εκατομμύρια δολάρια. Επιπλέον ενοικιάστηκε ειδική εταιρεία επικοινωνίας για να γράψει 10 κατευθυνόμενα άρθρα για προώθηση του φαρμάκου. Κόστος; 20.000 δολλάρια ανά άρθρο. Στη συνέχεια η εταιρεία επικοινωνίας πλήρωσε 1.000-1.500 δολλάρια σε ερευνητές πανεπιστημίου για να επεξεργαστούν τα άρθρα πριν τη δημοσίευση και τους περιέλαβε ως συγγραφείς. Η επίπτωση αυτού του φαρμάκου ήταν σοβαρότατη. Χιλιάδες λήπτες παρουσίασαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες πριν αυτό αποσυρθεί.

Μεγάλη πολυεθνική εταιρεία για να προωθήσει ένα ορμονικό σκεύασμα συνέγραψε μέσω εταιρείας συμβούλων και επικοινωνίας, περίπου 40 εργασίες – φαντάσματα που δημοσιεύθηκαν σε 18 ιατρικά περιοδικά μεταξύ των οποίων και περιοδικά που θεωρούνται ως έχοντα κύρος. Φυσικά οι «συγγραφείς» ελάχιστα εγνώριζαν για τις μελέτες και τα αποτελέσματα τους. Η εταιρεία το αρνείται βέβαια αυτό, αλλά ήδη αντιμετωπίζει περίπου 8500 αγωγές από γυναίκες-χρήστες του φαρμάκου για σοβαρές βλάβες που προήλθαν από το συγκεκριμένο σκεύασμα.

Ποιο είναι το εύρος των «επεξεργασμένων» αυτών μελετών; Συνολικά είναι άγνωστο, αλλά ένα από τα πιο σημαντικά άρθρα που γράφτηκαν για τέτοιες μελέτες, τις υπολογίζει στο 11% των δημοσιευμένων μελετών σε 6 μείζονα περιοδικά των ΗΠΑ. Πιο πρόσφατη μελέτη θεωρεί το ποσοστό αυτό, εξαιρετικά χαμηλό. Άρα το ποσοστό διεθνώς πρέπει να είναι αρκετά υψηλό.

Πρόσφατα, σε ένα από τα καλύτερα πανεπιστήμια του κόσμου, το Χάρβαρντ, η ιατρική δεοντολογία δοκιμάσθηκε σοβαρά και οι φοιτητές κατέκριναν το Πανεπιστήμιο επειδή δεν κατάφερε να ελέγξει οικονομικές σχέσεις διδασκόντων με φαρμακοβιομηχανίες.

Πρωτοετής φοιτητής της Ιατρικής Σχολής με έφεση στη φαρμακολογία, παραξενεύτηκε από τη συνεχή ενασχόληση του καθηγητή του με τα οφέλη των φαρμάκων κατά της χοληστερίνης. Ψάχνοντας στο Διαδίκτυο, ο φοιτητής ανακάλυψε ότι ο συγκεκριμένος καθηγητής ήταν έμμισθος σύμβουλος σε δέκα φαρμακοβιομηχανίες. Οι πέντε παρασκεύαζαν φάρμακα για τη ρύθμιση της χοληστερίνης.

Στη Σχολή έχει συγκροτηθεί κίνηση φοιτητών και διδασκόντων που στοχεύει στην αποκάλυψη και τον περιορισμό της επιρροής που ασκούν οι φαρμακοβιομηχανίες στη διδασκαλία της ιατρικής επιστήμης σε αίθουσες διαλέξεων, εργαστήρια και στα 17 συνεργαζόμενα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και ινστιτούτα. Ζητούν μάλιστα από το διδακτικό προσωπικό, να αποκαλύψει ενώπιον των φοιτητών, τις σχέσεις με τη φαρμακοβιομηχανία. Ένας καθηγητής αποκάλυψε ότι είχε σχέση με 47 εταιρείες.

Υπάρχει όμως και η αντίθετη πλευρά που επιθυμεί τη διατήρηση της οικονομικής αυτής σχέσης, θεωρώντας την απαραίτητη, ιδιαίτερα αυτή την περίοδο που το πανεπιστήμιο Χάρβαρντ έχασε το 22% της αξίας του και λόγω οικονομικής κρίσης μειώθηκαν οι δωρεές. Και πράγματι αν σκεφθεί κανείς τη μικρή χρηματοδότηση από τα κράτη, θα δει ότι η ενίσχυση από φαρμακευτικές εταιρείες είναι σημαντική. Αρκεί βέβαια αυτή η ενίσχυση να επιτρέπει τον μη επηρεασμό των ερευνητών.

Ωστόσο, μια πρώην συντάκτης του περιοδικού Νew England Journal of Medicine, τονίζει ότι τα κίνητρα της φαρzμακοβιομηχανίας για κέρδος δεν συμβαδίζουν με τους επιστημονικούς στόχους των ακαδημαϊκών και οι χρηματοδοτήσεις από φαρμακευτικούς εταιρικούς φορείς πρέπει να απαγορευθούν.

Και αυτό είναι σωστό διότι οι φαρμακευτικές εταιρείες δρουν με διαφορετικά κίνητρα και κριτήρια. Αυτές και οι γιατροί μπορεί να έχουν κοινό ενδιαφέρον για την προώθηση της ιατρικής γνώσης. Ωστόσο, το ηθικό καθήκον ενός γιατρού είναι να φροντίζει και να προάγει την υγεία του ασθενούς, ενώ το ηθικό καθήκον της φαρμακευτικής εταιρείας είναι να αυξήσει τα κέρδη της.

Η διαμάχη αυτή έχει οδηγήσει σε προσπάθειες διαφάνειας στη σχέση εταιρειών και γιατρών. Προ ημερών ανακοινώθηκε ότι δύο μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες πρόκειται να δημοσιεύσουν λίστες γιατρών με τα ποσά που έλαβαν για διάφορες παροχές υπηρεσιών προς τις εταιρείες. Θα ακολουθήσει και τρίτη η οποία μάλιστα πρόκειται να θεσπίσει αυστηρότερα κριτήρια για συνεργασία με γιατρούς. Με τον τρόπο αυτό θα μπορούν οι αναγνώστες ενός άρθρου να κρίνουν καλύτερα το άρθρο αυτό.

Όπως είναι ευνόητο η κλινική έρευνα που χρηματοδοτείται από φαρμακευτικές εταιρείες επηρεάζει σαφώς τον τρόπο με τον οποίο ο γιατρός ασκεί την ιατρική. Άρα επηρεάζει την ιατρική γνώση. Έρευνες δείχνουν ότι η λήψη έστω και μικρής αξίας δώρων δημιουργεί ισχυρή ώθηση για ανταπόδοση. Ευνόητο λοιπόν, ότι αλλάζει η συμπεριφορά του ατόμου. Και το γεγονός ότι οι φαρμακευτικές εταιρείες δίνουν δώρα ακόμη και σε φοιτητές, σημαίνει ότι περιμένουν κάποια στιγμή, κάποια ανταπόδοση.

Βέβαια, όταν υπάρχει ο δότης υπάρχει και ο λήπτης. Άρα οι εταιρείες βρίσκουν έδαφος και πράττουν. Το ιδανικό θα ήταν ο γιατρός να μπορεί να κρατά στο μεγαλύτερο δυνατό επίπεδο μιαν ανεξαρτησία στη σκέψη και στην πράξη του ανεξαρτήτως των παροχών που λαμβάνει.
Ο γιατρός πρέπει να δρα μόνο για το συμφέρον του ασθενούς: Να τον προστατεύει από βλαπτικές συνέπειες νόσου και φαρμάκων, να σέβεται την αυτονομία του ασθενούς, να παρέχει ίση περίθαλψη σε όλους.

Και φυσικά πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς. Πρέπει όμως να είναι σκεπτικιστής , να ελέγχει από πού προέρχεται το υλικό που του δίνουν, να μελετά σωστά τα στοιχεία που του παρέχει το υλικό και να λαμβάνει μόνος του την τελική απόφαση. Ο γιατρός πρέπει να αντιληφθεί ότι η ενημέρωση είναι δικό του καθήκον, με πηγές που ο ίδιος θα επιλέξει και οι αποφάσεις του πρέπει να είναι σύνθεση της γνώσης που θα αποκτά και της εμπειρίας που έχει κατακτήσει. Και βέβαια, δεν πρέπει να εναποθέτει τη συνεχή ενημέρωση του σε εξωϊατρικούς παράγοντες και μόνον, ούτε να εκχωρεί το θεραπευτικό του δικαίωμα στους παράγοντες αυτούς.


ΕΠΕΤΑΙ ΣΥΝΕΧΕΙΑ….

2 σχόλια:

paidiatros είπε...

Κε Καβαλιώτη συνεχίστε, ένθερμος υποστηρικτής σας.
Μάριος Ανδρέου
Παιδίατρος

J. KAVALIOTIS είπε...

Eυχαριστώ πολύ.
Διαβάστε όλο το άρθρο που το αναρτώ σε κεφάλαια.
Οι αλήθειες είναι πικρές αλλά πρέπει να λέγονται